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典型PD1单药老年患者病例分享

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82921 72 申医生 发表于 2019-10-14 18:40:26 |

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本帖最后由 申医生 于 2019-10-14 18:41 编辑 3 D0 r! j9 Y. C! u6 j/ i* N" O

: k, V* ~0 @2 C+ z李某,男性,73岁,吸烟40余年。: b( i: G" |' Q+ ^  K; [
主诉:呼吸困难伴干咳一周
1 Z2 u9 X# ^9 g+ V9 j2 I查CT:右肺中叶、左肺下叶、右肺门占位 PD1病例分享_02.png
# ]! _' d. {: e" I  k当时思考:有长期吸烟病史,肺门附近占位、肺鳞癌可能大。患者高龄,有穿刺风险无法顺利取得病理,征求主任意见:这么多病灶不排除颈部淋巴结转移,复查超声果然左锁上有一个高度怀疑恶性的淋巴结,对这个淋巴结穿刺活检风险就小多了,收入院穿刺准备。
5 `& v8 h6 T0 P1 u# _, p& f6 z& _
6 b* J; K$ z# U+ D穿刺前查PETCT进一步确证为恶性,未发现其他远处转移,SUV平均>30,考虑低分化高度恶性疯长的肿瘤。
. S; |! C( N+ [9 @/ e半个月后穿刺病理:果然是低分化鳞癌,同时做了基因检测
6 H. w: G+ J) R* q; ]! W- w8 x7 N& v1 G9 s/ i
很幸运PD-l1:70:%  TMB:30.65 /Mb brac1基因突变
! w  X+ E0 k: v! I, hKEYNOTE-024主要研究终点: 帕博利珠单抗单药治疗组的PFS优于化疗组,建议患者单药K药治疗。' T/ k7 b4 [  x( N. A+ O# N

. g% R. a4 @" V; V3 f1 ~! O患者鳞癌不能享受腺癌的赠药政策,充分沟通后因为身体瘦小,选择了信迪利单抗100mg的单药治疗方案。' r- h- d7 T& g0 V5 k% l4 H3 @
按照经验:老年,肿瘤负荷大,身体不好的患者用PD1治疗效果差、副反应大,容易超进展,但是这个患者的基因检测特别适合免疫治疗,所以充分沟通,家里人不打算化疗,选择相信检测结果,行单药免疫治疗。
) |8 @' R6 H$ R/ A; b9 @/ x  @下药前再次复查CT:肿瘤明显进展,咳嗽加重,乏力加重!
. q+ S6 h0 k1 [( C7 g. ]: u: f  J  A结果用药5天后电话随访:患者咳嗽消失,食欲恢复,直接变成了正常人!!!+ a! D5 _' v7 k; m1 c
因为高龄,肿瘤分化差,还是给的半量免疫治疗,担心超进展和不良反应。我没有选择9周一复查,而是3周复查一次。- y& x% c! [+ l( e6 m
PD1病例分享_13.png $ o. Y; s. y, g. j6 W
3周后复查、9周后复查左肺下叶肿瘤明显缩小,超声查锁骨上淋巴结也明显缩小,其余病灶略缩小。期间没有出现任何不良反应。患者说得了这么大的病这么重结果糟的罪比感冒还轻!$ \0 z) g- X3 |; x& I  X, H
下一步的治疗问题我在学术交流会提出了几个问题,省内专家们给出了解答9 {, C& ~8 E; U
PD1病例分享_16.png
/ F5 N7 n, T0 b! {1是否改成200mg足量应用?:其他医院发生过老年患者200mg出现严重不良反应的情况,目前有效,无不良反应维持当前剂量。
6 @2 ~$ M4 B# Q# _( A$ S" I# p2免疫治疗的疗程:1-2年- b# }( ?% S; I5 n
3brac突变是否有意义?乳腺癌数据有这个突变对顺铂和紫杉醇化疗疗效好,肺癌brac突变没有相关数据,可作为备选靶向方案(我在论坛里见过2个brac的肺癌患者口服靶向药有效,确实可以尝试)。该患者单药疗效好,不建议加化疗药了。9 c. j8 U. j- x
4是否局部治疗:局部治疗可以增加PD1疗效,但是放疗可能增加肺炎发生率,不建议该患者应用。
) r9 S9 p5 P) O/ f& P PD1病例分享_15.png 这是PD1的不良反应发生时间的统计,患者9周还没出现不良反应,真的很幸运
' I7 j' O: I# u1 _5 p- y8 b- S& l  g3 w+ X6 i, `) X1 v
这个患者很不幸,刚发现就是疯长的晚期低分化肿瘤,也很幸运,穿刺过程不遭罪,基因检测推荐了进口的K药,没想到用价格更实惠的国产免疫药半量使用依然效果如此出色,还没有出现任何不良反应,时代进步,科技发展,未来的治疗手段会更丰富。; V6 ?5 r% O% C1 Y5 ]

2 q( F( l4 P2 k9 V  z9 L1 j- B9 y+ ~' O
* u+ L4 u5 y6 ~' U# v
PD1病例分享_14.png

72条精彩回复,最后回复于 2021-1-12 18:14

jar367  小学五年级 发表于 2019-10-14 20:34:04 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
免疫治疗确实不错,但是好多人都用不起,特别是o药和k药

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[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 2019-10-14 21:35:37 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 辽宁
jar367 发表于 2019-10-14 20:34# C  f4 }6 y) r' l' t
免疫治疗确实不错,但是好多人都用不起,特别是o药和k药

' o9 A' c/ t% b( @, p2 R7 z我用的几个都是国产的,目前看效果还都不错

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[LV.1]初来乍到
瓶子  管理员 发表于 2019-10-14 22:07:04 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 天津
临床医生的这种病历分享,对于我们草根来说,太珍贵了,而且还附带了临床分析,本版置顶一周
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[LV.6]超级爱粉
松鼠  高中二年级 发表于 2019-10-15 00:21:12 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 上海
信迪力跟拓益的差别在哪里?一定要表达高才好用吗?; H& W$ r) z  l
! l+ v# E/ F1 E+ Q3 B0 O
如果担心超进展,减量有效?' J  t! `, ^+ i/ {) k+ i
% v, _8 h" I) ?" g0 S% M, t
最后患者的耐药出现没?
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[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 2019-10-15 06:37:29 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 辽宁
松鼠 发表于 2019-10-15 00:214 U) `4 d4 ~! p# S+ {
信迪力跟拓益的差别在哪里?一定要表达高才好用吗?1 S% O6 I( f4 [+ n( v/ q1 o5 V7 ~& G& m
( Z' j+ N* E( ^$ S( R
如果担心超进展,减量有效?9 o7 }1 }" w6 T8 E; T, z

: D( Y3 g# W+ Q( S最后患者的耐药出现没?

, k9 P' l1 m! z; h患者目前没有耐药,信达是3周一次,拓益是说明书2周一次但是除了黑色素瘤剩下的都是3周一次用药,具体差别不太清楚,我都是根据患者体重,轻的用信达一支,重的用拓益
黄希玲  大学四年级 发表于 2019-10-15 06:51:03 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 重庆
申医生 发表于 2019-10-14 21:359 {, p6 n5 t) R6 q
我用的几个都是国产的,目前看效果还都不错

  K  L9 \( V$ H# F+ J国产的o药和k药价格是多少呢?
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[LV.6]超级爱粉
松鼠  高中二年级 发表于 2019-10-15 08:08:58 | 显示全部楼层 来自: 上海
申医生 发表于 2019-10-15 06:379 @( W# q  {8 `0 j; }& `
患者目前没有耐药,信达是3周一次,拓益是说明书2周一次但是除了黑色素瘤剩下的都是3周一次用药,具体差 ...

, L7 \9 R, n% r/ B+ B0 D有个说法,新药上市要经过双十,10亿美金,10年研发与临床,但拓益只27月就上市,有些担心这些国产PD1跟OK药的差别,虽然看CR、缓解率似乎差不多,但我们这些非专业人士真搞不懂差别
" H3 _7 q! f3 @1 W3 v. q
4 J# w, r3 D, p" [! ]( D万一,如果拓益、信迪利耐药了,是不是也没机会换OK?
  f) R; u; c8 P8 o6 G- e" \
- I# R  u& q( _4 O另外,您例子中的病人体重多少呢?
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[LV.1]初来乍到
cyclosarin  禁止访问 发表于 2019-10-15 12:34:09 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 湖南岳阳
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[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 2019-10-15 13:11:05 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 辽宁
我的理解是国产的pd1都是进口药的生物类似物.作用机制希望,作用位点不同,临床数据不如早上市的进口药多,家庭条件好,首选进口的,条件一般的用国产的也不是不可以。我听说过论坛里有2个病友o药无效换k有效的情况。

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