热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识（2017年版）

在世界范围内肺癌居癌症发病率和死因之首，对于早期非小细胞肺癌（NSCLC），外科切除是治愈的主要手段，但是由于各种原因，大约80%的肺癌无法通过手术切除治疗，传统的放化疗获益有限，因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括局部消融治疗等。

肿瘤热消融定义及分类

肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。

1. 射频消融（RFA）

RFA是目前治疗实体瘤应用最广泛的消融技术，可以用于早期不能耐受手术切除肺癌患者的治疗。

2. 微波消融（MWA）

一般采用915 MHz或2450 MHz两种频率。由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应。

3. 冷冻消融（cr yoablation）

氩-氦冷冻消融是目前较成熟的冷冻消融治疗技术。其原理是通过焦耳-汤姆逊（Joule-Thomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至零下140℃，氦气可使靶组织从零下140℃迅速上升至零上20℃~40℃。

对于直径≤3 cm的肿瘤，三种消融方式均可获得良好的治疗效果。RFA电极的适形性好，可以通过调节消融电极来保护邻近脏器，但是受血流和气流的影响较大；

对于直径>3 cm，尤其是>5 cm的肿瘤，MWA因其消融时间短、消融范围大，明显优于其他两种消融方式，且微波消融受到血流灌注的影响小，更加适合治疗邻近大血管的肿瘤。

冷冻消融形成的“冰球”边界清晰，易于监测，可用于邻近重要脏器的肺部肿瘤。冷冻消融较少引起局部疼痛，对于肿瘤距离胸膜≤1 cm或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者，冷冻消融明显优于MWA和RFA。但冷冻消融在治疗过程中消耗患者血小板，对于凝血功能差的患者，应避免使用冷冻消融。

4. 激光消融（laser ablation）

肺部肿瘤的激光消融与上述三种消融比较在临床上开展相对较少，目前在激光消融中应用最广泛的是波长1,064 nm的Nd:YAG激光。激光消融的特点：①消融范围较小（1.0 cm×1.5 cm），对周围组织损伤小；②由于激光能量可以瞬间释放，因此消融时间极短；③光导纤维常用21 G的Chiba针导入，因此穿刺损伤小，导致的并发症少（如出血、感染）。对于肺内多发的、重要器官旁、最大径<1.0 cm的肿瘤有一定优势。

5. 高强度聚焦超声（HIFU）消融

HIFU消融很少用于肺部肿瘤的消融治疗。

适应证

1. 治愈性消融

治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。

(1) 原发性周围型肺癌：

①患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③其他局部治疗复发后的单发病灶（如适形放疗后）；④原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移；⑤单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑥多原发肺癌，且双肺肿瘤数量≤3个。肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶。

(2) 肺部转移瘤：

某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤（如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌）。如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧肺病灶数目≤3个（双侧肺≤5个），多发转移瘤的最大直径≤3 cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm，且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗。

2. 姑息性消融

治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，对于达不到治愈性消融条件的患者，其适应证可以较治愈性消融适当放宽。如肿瘤最大径>5 cm或单侧肺病灶数目>3个（双侧肺>5个），可以进行多针、多点或多次治疗，或与其他治疗方法联合应用。如肿瘤侵犯肋骨或脊柱椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，即可达到止痛效果。

禁忌证

①病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃；

②严重的肺纤维化，尤其是药物性肺纤维化；

③有严重出血倾向、血小板小于50×109/L和凝血功能严重紊乱者。抗凝治疗和/或抗血小板药物应在经皮消融前至少停用5 d-7 d；

④消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者；

⑤肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（>38.5 ℃）者；

⑥有广泛肺外转移，预期生存<3个月者；

⑦美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分>3分；

⑧植入心脏起搏器的患者不建议使用RFA。

麻醉与消毒

根据患者的状况，可以采用全身麻醉或局部麻醉进行消融手术。穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起剧痛的患者，建议全身麻醉。严格执行无菌操作技术规范。麻醉。严格执行无菌操作技术规范。

消融操作

选择合适的消融技术后，CT是最常用和最准确的影像引导方式之一，操作过程就是将热消融电极（天线、探针或光纤），在CT引导下通过皮肤直接穿刺入靶组织中进行热消融。不建议在门诊进行肺部肿瘤的消融手术。

1. 术前治疗计划

主要包括：①确定肿瘤病变区域（gross tumorregion, GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR；②选择合适体位及穿刺点的体表定位；③穿刺路径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道，此距离称为“靶皮距”；④初步制定消融参数。

2. 穿刺临床靶区

麻醉后用热消融电极（天线、探针或光纤）按照术前计划的GTR，从体表定位点沿着穿刺路径逐层穿刺，穿刺深度为术前计划的“靶皮距”，然后CT扫描观察（可通过三维重建影像确认）热消融电极（天线、探针或光纤）是否到达预定的消融靶区。

3. 消融靶组织

根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗：①单次单点完成消融治疗（如直径≤3 cm者）；②单次多点完成消融治疗（如直径3 cm-5 cm者）；③多电极（多天线、多探针或光纤）单次多点或多次多点完成消融治疗（如直径>5 cm者或姑息消融）。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择。

4. 消融过程中监测

在消融过程中要用CT监测消融电极（天线、探针或光纤）是否脱靶（off target）、是否需要调整消融电极（天线、探针或光纤）、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症（如出血、气胸）。热消融过程中，由于热消融对肿瘤周围肺组织的损伤，在肿瘤周围可出现不透明高密度区，称为毛玻璃样影（ground-glass opacity,GGO），当GTR周围的GGO大于消融前GTR边界时，消融电极（天线、探针或光纤）可以拔出，拔出消融电极（天线、探针或光纤）时要注意消融穿刺针道。此时的靶组织定义为消融后靶区（post-ablation target zone, PTZ）。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时应对症处理。

5. 即刻疗效评价

消融过程结束时要再次CT扫描（范围要大，最好是全肺扫描）：①初步评价操作技术的成功情况；②观察消融边界（ablative margin）：建议：如果要达到完全消融，PTZ周围的GGO至少要大于消融前GTR边界5mm，最好达到10 mm。对于姑息消融根据临床实际情况不必达到完全消融所要求的标准，甚至不要求消融边界（如肿瘤侵犯肋骨或脊柱椎体引起的难治性疼痛）；③同时观察是否有并发症的发生。如果患者血压、心率及血氧饱和度正常，无咯血、气促、胸闷、呼吸困难及其他症状，可以返回病房。

6. 术后处理

术后建议监测生命体征，24 h-48 h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。

辅助技术

消融过程中在靶组织与非靶组织之间注入液体或气体以分离靶组织与非靶组织，这样对于保护重要的非靶组织（如胸膜、心包、纵隔等）和减轻消融过程中的疼痛是十分有益的。这些技术主要包括人工液胸或人工气胸。

随访及疗效评估

术后前3个月，每个月复查一次胸部增强CT。以后每3个月复查胸部增强CT或PET-CT和肿瘤标志物。主要观察局部病灶是否完全消融、肺内有无新发病灶、肺外转移以及并发症等。胸部增强CT是目前评价消融效果的标准方法，有条件的可使用PET-CT，PET-CT/强化CT两者相结合可以更准确地判断消融后的疗效。

并发症及处理

经皮肺肿瘤消融术是一种相对安全的局部治疗手段，其并发症的发生情况，依据美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology, SIR）的标准进行评估分级：

① 不良反应：a. 疼痛；b. 消融后综合征；c. 无症状胸腔积液；d. 影像学可见的无症状积液；e. 附随的损伤；

② 轻微并发症：a. 不需治疗，无不良后果；b. 仅需简单治疗，无不良后果，包括不需要住院1天及以上的观察；

③ 严重并发症：a. 需要治疗，需要住院或住院时间延长≤48 h；b. 需要重要的治疗措施，需要住院或住院时间延长>48 h，或该并发症产生永久后遗症；c. 死亡：需要说明与消融之间的关系。按照发生时间分为即刻并发症（immediate，消融后<24 h）、围手术期并发症（periprocedural，消融后24 h-30 d）及迟发并发症（delayed，消融后>30 d）。

转载自：http://www.liangyihui.net/doc/39603

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