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肺癌诊疗的战略思维

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2028 4 apzxs 发表于 2019-2-25 13:17:05 |

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    扎根与癌共舞坛子包括群时间久了,认识的战友越来越多,问题也越来越多,很多具体的问题其实归结起来是对治疗程序的不了解。加之近年癌症高发,医生都很忙,病人及家属又缺乏与医生的交流、信息掌握不对称,直接制约了策略的决策,甚而本不该要人命的事件,发展成直接影响病员生存的关键性事件,例子很多,回想起来,不免痛心疾首,也不再一一列举。
说说我的思路吧,大致是如下4点:
1、知己知彼,百战不殆,治疗未始,诊断先行。
    医院的医生们、老师们、教授们,治学执医是极其严禁的,在未明确性质的情况下,对病灶的统称为结节,想了解结节究竟是个什么玩应儿,可以活检啊,什么?怎么活检?要是着急,比较激进的选择就是直接手术,身体不好,没有其他的禁忌可以考虑穿刺(有一定概率气胸,也有可能会发生医源性种植,发生率较低),此外,如果条件达标,还有纤支镜可以做。
2、能局部解决的局部解决(早期)。
    随着近年来,癌症筛查的普及,越来越多的早期癌症,甚至原位癌被及时发现,考虑年龄因素、身体因素,很多人在纠结要不要手术,显而易见,答案是尽可能手术拿掉。肿瘤留着就是一颗定时炸弹,谁也说不准倍增的周期是多久,谁也不知道下一秒这个结节会如何绽放出绚烂的火花,但是不需要着急决策,因为时间是有的。
    总的来说肺癌不会因为一周甚至一个月的四处问诊筛选策略而一差千里(小细胞肺癌除外),局部解决的策略也不是单一的,假如病员年龄低于75岁,身体一般情况可,考虑手术切除,如果实在不想开胸,还有达芬奇机器人手术可以做,只需要后背开三个孔,按照相关文献的统计学数字来看,与传统手术没有差别,当然相关的实验都是有入组条件的,就是早期,现实世界,个人觉得达芬奇机器人手术实施的前提是影像观察肿瘤包膜较完整或是绝对肯定是早期,如果分期到早中期就应该考虑开胸,毕竟视野更开阔,淋巴清扫可以做的更加规范。
    还有很多病员一般情况较差,年纪高于75岁以上,还合并各种基础疾病,且主观上就不想手术或者排斥手术,咋整?放疗。
3、寡转移(单一器官,少的病灶)局部处理+全身治疗。
    远端转移和肺内转移是有可能发生的,很多战友在诊疗过程中发现了转移灶都显得有些失落,一时措手不及。肺癌脑转较常见,较现实世界中,医生都会建议换掉内科现在的方案,靶向药从一代换成3代,或者按照最新的专家共识,可以不考虑基因突变直接换成9291,这种方案是毋庸置疑的,可是脑实质转移,单单靠奥希替尼控制最终结果必然导致耐药后报复式反弹,很可能打的病员及家属搓手不急。
    怎么办?少于4个且每个小于10MM,无需思考,麻溜的伽马刀,伽马刀的机理不多加阐述,可以简单的理解为这样的条件限制,射线可以有效地穿透肿瘤,切出一个漂亮的γ样式,然后肿瘤细胞随时间推移慢慢凋谢枯萎。
    随之而来的其他问题:
    大于10MM或多于4个咋整?
    单一的大转移瘤,因为射线很可能穿不透,可以考虑神经外科导航定位手术切除,由于位置差异,有些需要开颅,还有一些,从鼻子伸进去一个小东东即可完成手术。
    还有就是最典型的肺癌脑转移,满天星要如何处理?满天星个人意见,可以使用伽马处理较大病灶,同时联合WBRT即全脑放疗,WBRT确实可能会对认知功能有影响,可相比直接影响病员生存,肯定是前者更为靠谱,且随着临床应用经验越来越丰富,新药的大量开发,放疗技术的不断提高,WBRT的应用风险也有所降低,颅压升高有甘油果糖甘露醇盯着,还有金刚胺可用,另外,做放疗计划的时候,现在放疗技师一般都会把海马区画出去了。
    放疗的后效作用及副作用值得关注,并非放疗后立刻有效,相对滞后,所以建议加强观察,不适随诊。
    局部治疗想取得相对好的结果,内科调整也必不可少,可咨询主治医生,或行二次活检,对症治疗。
4、多发转移,全身治疗为主,找到主要矛盾点,集火攻击。
    多发转移多出现在疾病后期,或后靶向时代(没药可用),很可能屋漏偏逢连日雨,这样的病例临床上也不少见,这时候家属也容易乱,怎么办?
    首先,病程至此,治疗相对复杂,也存在着因人而异的制约因素,不能一概而论。较稳妥,发展不迅速的,首先考虑调整内科治疗方案,待全身治疗情况有所好转,评价有效或稳定找出影响生存的关键点再做局部治疗;相对发展较急的则需找出影响生存质量的高危因素,局部处理期间可沿用原方案,或在原有用药基础上做加法,尽可能避免使用从未尝试的方案冒险试药。
    由于涉及器官较多,情况也比较复杂,在此不再一一赘述。
    医疗行为中,人是主导,但由于当下自媒体盛行,许多科学的治疗方法都被冠以妖魔化的描述,这是不科学的。
    科学的诊疗,一以贯之的严谨是生存预后的绝对决定因素,不排斥、深入了解各种治疗方法是必要的,希望大家都能做到,佐以近年来不断推出的新药,相信未来癌症病人生存10年20年甚至长期生存不再是奢望,愿天下无癌,也祝愿论坛的所有战友及病人都能取得良好的战绩,永葆健康!

4条精彩回复,最后回复于 2019-3-18 12:23

楼主写的真的很好,科学合理,让我们对于治疗的方案又有了更深的认识。请问我爸爸原发病灶比较小,但是胸膜转移有恶性胸水,咨询了医生可以等靶向药服用稳定后对原发病灶进行切除或者定位放疗,请问这样是不是能有效抑制靶向的耐药,延长病人的生存期?谢谢您……
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ylxcool  初中一年级 发表于 2019-3-7 13:37:48 | 显示全部楼层
老邹加油啊 发表于 2019-3-7 12:21
楼主写的真的很好,科学合理,让我们对于治疗的方案又有了更深的认识。请问我爸爸原发病灶比较小,但是胸膜 ...

全身控制有效的前提下,对主病灶进行减负治疗是有意义的,降低肿瘤负荷,另外由于肿瘤的异质性,不是所有肿瘤组织都能被靶向药杀死,多手段综合治疗只要合理不过度应该说病人受益会比单纯一种手段要好。
谢谢您的指点,目前正在论坛学习。希望能用科学合理的方式为爸爸争取高质量的最大生存期。也祝您以及家人健康平安……
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老邹加油啊 发表于 2019-03-07 14:15
谢谢您的指点,目前正在论坛学习。希望能用科学合理的方式为爸爸争取高质量的最大生存期。也祝您以及家人健康平安……

谢谢祝好。

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