哪些癌症患者适合用 PD1/PD-L1 单抗

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本帖最后由小强brad 于 2019-1-10 23:27 编辑

哪些癌症患者适合用 PD1/PD-L1 单抗

以 PD1/PD-L1 单抗为代表的免疫检查点抑制剂在癌症治疗领域刮起了一阵龙卷风，可以说，免疫疗法是肿瘤治疗发展史上一个里程碑式的进展，也为癌症患者的生存带来了新的希望。那么哪些癌症患者适合用 PD1/PD-L1 单抗？哪些癌症患者不适合使用？笔者在此根据现有的资料做了汇总。

在癌症治疗领域，未来能够攻克癌症这一世界难题的，免疫治疗是其中的可行医学手段之一，免疫治疗可以说是已经非常靠近本质的去解决问题，然后依靠人体自身的免疫力去战胜癌症，这对癌症治疗有非同凡响的意义。

PD-1 就是免疫治疗的代表药物之一，目前美国 FDA（食品药品管理局）已经批准 PD-1 用于肺癌和黑色素瘤的治疗。由于其广谱的抗癌作用，对于肾癌、胃癌、乳腺癌、膀胱癌、血癌、头颈癌、肠癌和脑瘤等癌症的临床疗效也正在临床二期或三期试验之中。

一、PD1 是什么，它的起效机制是怎样的？

答：D1 是免疫检查点抑制剂的一种。通过实现对免疫检查点的抑制，使得人体自身的免疫系统能够发现并攻击癌细胞，实现治疗癌症的目的。

免疫细胞之所以无法识别癌细胞，是因为免疫细胞上存在一个 PD1 受体，癌细胞在进化的过程中，根据免疫细胞的受体进化出一个叫 PDL1 的配体。一旦 PD1 受体和 PDL1 配体结合，免疫细胞就无法识别癌细胞了，PD1 和 PDL1 药物就是从中阻断受体和配体的结合，帮助免疫细胞重新识别癌细胞。

二、PD1 目前有哪些药物？

答:目前主要有 keytruda、opdivos、tecentriq 三种药物，分别简称 k 药和 o 药、T 药。

三、药物如何使用？

答:无论是 k 药还是 o 药，都是采用静脉注射也就是打点滴的方式使用。

四、药物有哪些副作用？应该怎样去应对？

答：PD-1 抗体的副作用比较小比如发烧、乏力、食欲减退等，基本无需治疗即可恢复。常见的的副作用有以下：

1、皮肤毒性

临床表现为皮疹和瘙痒。可内服抗组胺药，外用类固醇软膏继续 PD-1 抗体治疗，若情况严重，可推迟 PD-1 抗体治疗，联合皮肤科会诊并考虑皮肤活检。

2、腹泻和结肠炎

表现为发热、肠梗阻或腹膜炎。可静脉输液补充电解质，情况严重时应用止泻药，做胃肠道及盆腔 CT 扫描，对症下药。

那么哪些癌症患者适合用 PD1/PD-L1 单抗？

首先看一张图，此图显示了 PD1/PD-L1 抑制剂临床试验的整体有效率：

那么，怎么预测使用 PD1/PD-L1 单抗有效呢？根据目前的研究结果，主要通过以下四个检查来判断是否适合免疫治疗，患者可以根据情况选择检查：

（1） PD-L1 表达

研究发现，PD-L1 是阳性（>1%肿瘤细胞阳性）的患者，使用 PD1 治疗后效果更好。使用免疫抑制剂的患者中位生存率是 16.7 个月，而化疗组只有 12.1 个月，免疫药物比现在的标准化疗更优，死亡风险降低了 19%。

肿瘤组织中 PD-L1 的表达情况，就成为预测 PD-1/PD-L1 抑制剂有效率的一个指标。在非小细胞肺癌的临床实验中，人们发现，如果肿瘤组织中 PD-L1 的表达率超过 50%，PD-1 抑制剂可以作为首选治疗方法治疗肿瘤，而如果 PD-L1 的表达率＞1%，免疫检查点抑制剂可以使一线化疗失败的肺癌患者获益。

需要强调的一点是：携带常见 EGFR 或 ALK 基因突变的肺癌患者，对 PD1 免疫药物的响应率非常低，如果非小细胞肺癌有 EGFR 或 ALK 突变，建议使用对应的靶向药物。

（2） MSI（微卫星）检测

MSI 成为了预测 PD-1 抑制剂的一个重要的生物标志物。研究表明，如果肿瘤组织中微卫星处于高度不稳定的状态，即 MSI-H，使用 PD-1 抑制剂的有效率高于微卫星不稳定性低的状态（MSI-L）和微卫星稳定的状态（MSS）。

（3）肿瘤基因突变负荷（TMB）检测

肿瘤突变负荷高，通过免疫治疗获益的概率就越大。TMB 也是预测 PD-1 抑制剂的一个重要的生物标志物指标。

（4）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）检测

通过免疫组化染色（CD3、CD4、CD8 等），可以看出肿瘤组织中是否有较多的淋巴细胞浸润。一般浸润的淋巴细胞越多，PD-1 抑制剂的有效率越高。

另外有证据表明，PD-1 这类免疫治疗抑制剂，应该尽早使用，肿瘤负荷比较小的时候，效果更好一些。

哪些癌症患者不适合用 PD1/PD-L1 单抗？

1、血液中乳酸脱氢酶指标较高

2、EGFR/ALK 突变且既往服用靶向药物产生耐药

3、癌症患者已有肝转移