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本帖最后由 huzhouhuihui 于 2018-12-18 16:31 编辑
病人基本情况： 性别： 男 年龄： 68 身高： 165 体重： 57 抽烟史：40年 确诊时间： 2017年3月 确诊分期： IIIa期 （实际IV） 肺部手术：左上肺叶切除 淋巴结清扫 转移部位: 左胸前七肋骨、耻骨、髂骨 基因突变：无 其他疾病：高血压 治疗经过： 2017年3月，浙一petct确诊肺癌，纵隔淋巴结转移，怀疑左前第七肋骨转移，内科医生不建议开刀，但是胸外科医生建议开刀。最终行肺癌根治术+纵隔淋巴结清扫。病理显示中低分化腺癌。 2017年4月，浙一联系我们有AZD9291 临床实验，考虑入组，用组织免费检测了EGFR和T790M的基因检测，无突变，无法入组。 2017年4月底，在老家医院行3期培美曲塞+顺铂的化疗，第四次因为副作用无法耐受，所以行培美曲塞单药化疗。期间胸部疼痛严重，晚上经常无法入眠，初期怀疑是开胸手术的原因，用吲哚美辛栓初期可以缓解，但后期效果不明显。 2017年9月，前往浙一复诊检查ECT，确诊肋骨转移。后前往省肿瘤医院行肋骨放疗10次，一个月之后，疗效才显现。但过了1个月之后，慢慢开始疼痛，前期服用西乐葆可以缓解。同期慢慢出现了腰椎和臀部部位的疼痛。在此期间3个月复查胸部和腹部增强CT，也做了脑部核磁，无转移。期间除了疼痛之外，胃口尚可。 2018年1月，省肿瘤医院复查ECT、盆腔MR，新增耻骨转移，遂进行放疗处理，放疗后半个月起效，一直稳定。胸部和腹部复查增强CT显示纵隔淋巴结转移，无其他转移。 2018年3月，采用全血在华大基因做了外周血检测，无常见突变，检测到的突变没有临床意义。胸部肋骨疼痛、臀部疼痛(起初以为是耻骨复发，后证明是髂骨转移)，日常服用西乐葆缓解。4月CT片显示肋骨转移无进展，但是纵隔淋巴结转移且变实。咨询省肿瘤，不建议在肋骨部位重新放疗，建议全身抗肿瘤治疗。 2018年4月，开始尝试麻醉止痛药物，先是泰勒宁和奥施康定，吃了之后浑身无力，恶心呕吐，后改吃即释片5mg/天，效果良好，且无明显副作用。 2018年5月，老家采用了培美曲塞+贝伐珠单抗进行化疗四次。每三周进行一次，期间服用阿瑞匹坦止吐，效果良好，无大的不良反应。期间改吃美施康定10mg/次。 2018年8月，省肿瘤复查胸部、腹部CT、MR，显示胸部部分淋巴结有缩小，胸腔积液少量，比前片有所减少，考虑化疗有效。但是MR显示髂骨转移，考虑臀部的疼痛由髂骨转移引起，可能是空窗期间转移导致。考虑化疗有效8月底，9月底各培美曲塞+贝伐珠单抗化疗一次，打算化疗完去做放疗。期间美施康定吃到了30mg/次。 2018年8月，铁蛋白已经800多，但是CEA正常，到了9月第六次培美曲塞+贝伐珠单抗化疗，铁蛋白有所下降，但CEA已经突破上限，大概6，CEA以前从未超标过，考虑化疗失败。且人身体状况不断下降，厌食，终止化疗。期间服用美施康定60mg/次。 2018年9月-11月，棘手的问题开始来了。 （一）频繁出现恶心呕吐。刚开始考虑可能是化疗副作用，随着次数增加而不断累积，但第六次化疗结束一个月后，仍然恶心呕吐不止。恶心呕吐呈现周期性，刚开始是恶心一周，住院给予止吐治疗后，好转出院，但在家不过一周，又出现恶心呕吐现象，再次住院，11月住了一个月，突然某天好转，3天后出院。一周后再次恶心呕吐，再次住院。11月当地医院入院CT提示胸膜增厚，但无其他新情况，脑部MR未提示脑转。期间便秘严重，人没胃口，经常整天不进食，体重下降，发声困难，手握东西无力，精神恍惚。医生找不到原因，只给予止吐治疗和营养补给。由于住院，尽管省肿瘤已经定位和作模，未能放疗髂骨转移灶。 （二）进展明显。期间复查几次CEA，从6-9-16-25，呈现不断增高趋势，考虑进展。12月12日省肿瘤复查胸部、腹部CT，相比前片，提示腹膜淋巴结转移、纵隔淋巴结增大、锁骨淋巴结转移，进展明显。不太相信当地医院MR，复查省肿瘤增强MR,无脑转。 （三）用药艰难。鉴于病人身体状况，尚未考虑其他化疗方案，11月曾用过安罗替尼1周，但是服药后恶心呕吐严重，浑身无力，说话都没声音了，血压升高，于是放弃，也分不清楚是不是药物作用。 目前状况： 12月5日由于恶心呕吐，胸闷住院，督促病人排便5天后好转，继续住院观察，12月17日又开始恶心呕吐。人精神尚可，比11月住院期间要好，胃口不佳，体重仅余57；血红蛋白偏低，正常130，12月5日检查101，12月18日检查91，人贫血严重；除了骨转移、纵隔淋巴结、腹膜、锁骨淋巴结转移，尚未发现其他转移病灶，CEA25，ca125 43.9，铁蛋白517。骨转处疼痛明显，对髂骨处的转移无明显作用，期间隔三差五使用吲哚美辛栓，有效果。 目前困惑： 是什么反反复复的恶心呕吐？每次通便后，都有好转，那是不是便秘引起的？下阶段该怎么全身抗肿瘤治疗？ 考虑方案： 和当地医院讨论。曾考虑免疫治疗，但医生说免疫治疗要4个月才能起效，病人比较娇气，一点点副作用就抗拒治疗，认为无法坚持4个月，当地医院遇到的免疫治疗病人，全部都存在肺炎。医生坦诚当地医院免疫治疗经验不足，但如果去省肿瘤，不安排床位，挂完盐水半天就回家。暂未考虑。鉴于两次基因检测都是阴性，曾经考虑克唑替尼，医生说若有alk突变，检测很敏感，一般都能测出来，而且突变率太低，不建议尝试。明年1月中旬易瑞沙降价至600/月，目前无软组织病灶，肿大淋巴结位置很难取，建议用外周血再次基因检测，并做tmb，价格16800。 省肿瘤医生意见“可以尝试其他化疗方案；免疫治疗，用一个月就检测效果，因为是三线治疗了，不必基因检测；从最便宜的靶向药开始盲试。 综合考虑，12月18日购入正版奥希替尼一盒，打算试试。主要考虑无论易瑞沙要下个月中旬才能600元购买，且无论是否有效，9291早晚都要试一试的。全血基因检测已经做了一次了，如不打算免疫，再做基因检测似乎也没必要。 祈祷吧！
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