抗 ＰＤＬ１ 抗体治疗恶性黑色素瘤研究进展

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近 年 来 较 多 研 究 表 明 程 序 性 死 亡 分 子 配 体 １ （ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄ ｄｅａｔｈ１ ｌｉｇａｎｄ，ＰＤＬ１）在很多肿瘤中高表达， 其在肿瘤免疫分子靶向治疗领域的作用受到越来越高的关 注，其中包括黑色素瘤。 越来越多的抗 ＰＤ⁃Ｌ１ 抗体已经投入治疗黑色素瘤的临床试验中。 但是大部分研究主要基于皮 肤恶性 黑 色 素 瘤， 而 脉 络 膜 和 鼻 腔 鼻 窦 恶 性 黑 色 素 瘤 （ｓｉｎｏｎａｓａｌｍｅｌａｎｏｍａ，ＳＮＭ）相关的临床试验较少报道。 虽然 ＳＮＭ 仅占黑色素瘤不到 ０􀆰 ７％ ［１］ ，所占比例较小，但其解剖 结构异于皮肤，且临床症状不典型，起病隐秘，很多患者就诊时已处于晚期，传统的手术及放疗等治疗手段疗效欠佳，新 的治疗方法有待研究。 我们将对近几年国内外学者在该领 域取得的成果做简要的概述，以期对不同部位恶性黑色素瘤的治疗有新的启发。

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一、 概述

恶性黑色素瘤主要发生于皮肤、黏膜和脉络膜［２］ 。 全球 每年约 ２００ ０００ 例新增病例，约 ６５ ０００ 例死亡［３］ 。 恶性黑色 素瘤最主要的致死原因是广泛的转移，包括肺、肝脏、骨以及脑转移［４］ 。 转移到皮肤、皮下组织或者淋巴组织者预后相对 较好，转移到肺部预后中等，如转移到肝脏、骨、脑或者一些 乳酸脱氢酶含量较高的部位，预后相对较差，１年生存率仅 为 ３３％ ［５］ 。 首诊时大约 ２０％的患者会发生转移，确诊时已 处于晚期［５］ 。 ２０％的恶性黑色素瘤患者在Ⅳ期会发生脑部 转移［６］ 。 ７％的患者在初诊时就发现了脑转移［４］ 。 早期患者 可以手术切除治疗，但是术后仍有复发风险［７］，５ 年生存率 可达到 ９８ ３％ ［８］ 。 晚期患者预后很差， ５ 年生存率仅为 １６％，研究表明女性较男性患者预后好，男性患者 ５ 年生存 率为８％，女性患者 ５ 年生存率为 ２５％ ［５，９］ 。 美国癌症联合 会（ＡＪＣＣ）分期系统中［８］ ：皮肤恶性黑色素瘤的临床病理学 分期分为 ０ 至Ⅳｃ 期，而 ＳＮＭ 的病理学分期为Ⅲ至Ⅳｃ期， 两者的分期所关注的病理学标准也有所不同。 可见不同部 位的恶性黑色素瘤，其临床病理学表现还是有差异的。

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二、 ＰＤ;Ｌ１ 表达与恶性黑色素瘤的关系

ＰＤ⁃Ｌ１ 作为程序性死亡分子受体１（ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄ ｄｅａｔｈ， ＰＤ１）的配体，于 １９９９ 年被发现，是由 ２９０ 个氨基酸组成的 Ⅰ型跨膜蛋白，由ＣＤ２７４ 编码［１０］ 。 虽然 ＰＤＬ１ 和程序性死 亡分子配体 ２ （ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄ ｄｅａｔｈ２ ｌｉｇａｎｄ， ＰＤＬ２） 同属于ＰＤ⁃１的配体，但是 ＰＤＬ２控制免疫器官内 Ｔ 淋巴细胞活性， ＰＤＬ１ 主要在外周组织中抑制 Ｔ 淋巴细胞功能。 两者是有 差别的，应区别对待［１１］ 。 ＰＤＬ１ 广泛地表达于免疫细胞以及非造血细胞，部分表达于 Ｔ 淋巴细胞、Ｂ 淋巴细胞、巨噬细 胞和树突状细胞。 Ｔａｕｂｅ 等［１２］ 用免疫组织化学评估 １５０ 例 皮肤恶性黑色素瘤患者，早期患者的肿瘤细胞ＰＤＬ１高表 达，可见 ＰＤＬ１表达是肿瘤细胞早期适应机体的表现。 Ｍａｓｓｉ 等［１４］从 ８３ 例恶性黑色素瘤患者体内分离出细胞系接种到免疫缺陷的小鼠体内，在同一条件下，ＰＤＬ１ 阳性的细胞系较阴性细胞系有更强的侵袭性以及生长力，提示 ＰＤ⁃Ｌ１ 可能与肿瘤的攻击性有关。 表达于肿瘤细胞的 ＰＤＬ１ 与淋 巴细胞的 ＰＤ１ 相互作用会诱导抗原相关性 Ｔ 淋巴细胞向 ＦＯＸＰ３阳性的调节 Ｔ 淋巴细胞转化，同时抑制功能性 Ｔ 淋 巴细胞的活性［９］ 。 近期的研究数据表明，这种 Ｔ 淋巴细胞 功能下调也出现在癌前病变组织中［１３］ 。ＰＤ⁃Ｌ１不仅在恶性 黑色素瘤肿瘤细胞中高表达，也出现在间质细胞中，且随着 疾病的进展，表达量增加。 ＦｒｅｅｍａｎＫｅｌｌｅｒ 和 Ｗｅｂｅｒ ［３］ 运用 多变量分析发现高表达ＰＤ⁃Ｌ１是恶性黑色素瘤患者总生存 率低的独立危险因素。 Ｍａｓｓｉ 等［１４］ 对 ８１ 例皮肤恶性黑色素 瘤患者采用 ２ 种抗 ＰＤＬ１ 抗体进行免疫组织化学检测，也认为 ＰＤＬ１阳性是转移性黑色素瘤患者不良预后相关独立 因素。

除了肿瘤细胞，肿瘤微环境中的肿瘤浸润淋巴细胞 （ ｔｕｍｏｒ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｎｇ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ，ＴＩＬ）以及巨噬细胞也表达 ＰＤ⁃ Ｌ１ ［１２］。 发生于恶性黑色素瘤患者前哨淋巴结中的微小转移 灶，肿瘤细胞也可表达 ＰＤ⁃Ｌ１，这可能成为将来复发和转移 的源头［１５］ 。 在肿瘤细胞表达 ＰＤＬ１ 的前提下，Ｔａｕｂｅ等［１２］ 发现，检测到 ＴＩＬ 的患者较无 ＴＩＬ 的患者预后好，提示通过 检测 ＰＤＬ１ 是否高表达来评估患者的预后是不全面的，ＴＩＬ 以及 ＰＤＬ１ 的高表达是机体抵抗肿瘤有效的免疫反应，与好的预后相关。

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三、 其他分子对ＰＤＬ１的调控

实验表明，选择性抑制组蛋白去乙酰化酶 ６ （ ｈｉｓｔｏｎｅ ｄｅａｃｅｔｙｌａｓｅｓ ６，ＨＤＡＣ６）会抑制皮肤恶性黑色素瘤生长，同时 ＰＤＬ１ 的表达水平下调，可见ＰＤＬ１与 ＨＤＡＣ６ 有关［１６］ 。 还 有研究发现 ＰＤ⁃Ｌ１ 在恶性黑色素瘤中的表达水平与 ＣＤ２７１ 相关，两者协同抑制黑色素瘤细胞特异性 ＴＩＬ 的功能活 性［１７］ 。Ｂｅｒｇｈｏｆｆ 等［１８］采用免疫组织化学法分析了 ４３ 例恶 性黑色素瘤脑转移患者原发灶 ＰＤ１、 ＰＤＬ１、 ＣＤ３、 ＣＤ８、 ＦＯＸＰ３ 等 分 子 的 表 达， 结 果 显示 ＰＤ⁃Ｌ１表 达 的 高 低 与 ＰＤ⁃Ｌ１、ＣＤ３和 ＦＯＸＰ３ 的 ＴＩＬ 密度相关。

四、 抗ＰＤＬ１抗体相关临床试验进展

恶性黑色素瘤恶性程度高，临床症状不典型，大多发现 时已为晚期，化疗、放疗和手术成主要的治疗方法。 由于脉 络膜恶性黑色素瘤和 ＳＮＭ 的发病部位特殊，治疗方法更为局限，放疗成为晚期患者的首选，但效果欠佳，新的治疗方法 有待研发。 恶性黑色素瘤具有较强的免疫原性，免疫分子靶 向治疗在临床实践中占据越来越重要的地位。 美国食品药品管理局先后批准了 α 干扰素、抗 ＣＴＬＡ⁃４ 抗体、ＢＲＡＦ 抑制 剂等用于治疗，但各有利弊，治疗效果参差不齐。 近几年，随着 ＰＤ１／ＰＤＬ１信号通路的深入研究，抗 ＰＤＬ１抗体给治疗 带来 了 新 希 望。 抗 ＰＤ⁃Ｌ１ 抗 体 主 要 包 括 ＭＰＤＬ３２８０Ａ （ＲＧ７４４６）、 ＭＥＤＩ４７３６ （ Ｍｅｄｉｍｍｕｎｅ） 和ＢＭＳ;９３６５５９（ ＭＤＸ⁃１１０５）。 虽然 ＰＤ⁃Ｌ１相关抗体还在早期的临床试验阶段，但 是很多研究结果鼓舞人心。

ＭＰＤＬ３２８０Ａ 是一种抑制ＰＤ⁃Ｌ１的人源单克隆抗体，包 含一个可设计的 Ｆｃ 区用来避免抗体依赖的细胞介导的细胞 毒性作用（ ａｎｔｉｂｏｄｙｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｃｅｌｌ⁃ｍｅｄｉａｔｅｄｃｙｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙ） ［１３］ 。 Ｈａｍｉｄ 等［１９］ 在Ⅰ期临床实验中以 ４５ 例恶性黑色素瘤患者为试验对象（其中 ６４％曾接受过系统治疗），接受治疗的患 者平均客观反应率（ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒａｔｅ，ＯＲＲ） 为 ２６％， ２４ 周内无进展生存率为３５％，部分患者出现抗肿瘤活性反 应的延迟。 Ⅲ～Ⅳ级药品不良反应发生率为３３％，包括高血 糖症（７％）、丙氨酸转氨酶升高（７％）和天冬氨酸转氨酶升 高（ ４％）， 但 是 没 有 高 级 别 局 限 性 肺 炎 的 相 关 报 道。ＢＭＳ⁃９３６５５９（ＭＤＸ１１０５）为另一个作用于ＰＤ⁃Ｌ１的抗体，可 同时抑制 ＰＤＬ１及 ＰＤ⁃１与 ＣＤ８０ 的结合，该抗体已经进入 临床试验阶段。 Ｂｒａｈｍｅｒ 等［２０］ 在第Ⅰ阶段临床试验中以 ５５例恶性黑色素瘤患者为研究对象（ ５６％曾接受过免疫治 疗，其 中 ９％ 为 ＢＲＡＦ 抑 制 剂 治 疗）。 每 ２ 周 注 射 一 次 ＢＭＳ⁃９３６５５９，剂量分别为１ ｍｇ ／ ｋｇ、 ３ ｍｇ ／ ｋｇ 和 １０ ｍｇ ／ ｋｇ。 ＯＲＲ 为 １７％（６％ ～ ２９％），其中患者对 ３ ｍｇ ／ ｋｇ 反应率最高， ３例患者为完全反应，６ 例为部分反应。 ５ 例（５ ／ ５５）患者的 反应时间长达 １ 年。 该抗体引发的药品不良反应也很温和， 在可控制 范 围 内。 对 于不 同 剂 量， 毒 性 反 应 相 差 不 大。 ＭＳＢ００１０７１８Ｃ 是一种人源性 ＩｇＧ 单克隆抗体，Ｆｃ 区域没有 改变。 处于Ⅰ期临床免疫治疗试验阶段，但在恶性黑色素瘤 中的研究甚少［２１］ 。

由于发生脑转移的恶性黑色素瘤已经属于终末期，且很多药物无法通过血脑屏障，临床试验往往会将脑转移患者排 除在外［５］ 。 亚洲人群头颈部黑色素瘤的发生率高于西方国 家，研究表明，ＳＮＭ 血道转移发生率高，穿过血脑屏障的几率较皮肤恶性黑色素瘤大，所以很多应用于临床的药物对头 颈部恶性黑色素患者的疗效不佳。

目前，治疗恶性黑色素瘤费用较高且有效的治疗反应常常延迟发生，预先做出准确的评估显得尤为重要。 Ｔｏｐａｌｉａｎ 等［２２］在抗 ＰＤ⁃１ 抗体 ＢＭＳ⁃９３６５５８ 的Ⅰ期临床试验中发现，９４ 例患者中仅 ＰＤＬ１阳性（ＰＤＬ１＋ ）者对治疗有反应，１７ 例 不表达 ＰＤＬ１ （ ＰＤＬ１ － ） 的患者对该治疗无反应。 Ｇａｎｄｉｎｉ 等［２３］对 １ ２７４ 例恶性黑色素瘤患者的研究发现，ＰＤ⁃Ｌ１ ＋ 患者的死亡风险比 ＰＤＬ１－ 患者降低了 ５３％。 这似乎预示着 ＰＤ⁃Ｌ１ 是 一 个 很 有 前 景 的 生 物 标 志 物。 也 有 研 究 显 示 ＰＤＬ１ －患者也能对治疗有反应。Ｍａｄｏｒｅ 等［２４］ 对 ５２ 例Ⅲ期 皮肤恶性黑色素瘤患者的研究表明，ＰＤ⁃Ｌ１ － 患者对联合抗ＰＤＬ１抗体和抗 ＣＴＬＡ４抗体治疗的反应较单独使用抗 ＰＤ⁃Ｌ１抗 体 反 应 好。 分 别 用 ＰＤ１ 单 抗 Ｎｉｖｏｌｕｍａｂ 和 Ｐｅｍｂｒｏｌｉｚｕｍａｂ 治疗恶性黑色素瘤，ＰＤ⁃Ｌ１ ＋ 患者都显示出更长的无 进 展 生 存 期、 ＯＲＲ 和 总 生 存 期［３，２５］ 。 但 是， 比 较 Ｎｉｖｏｌｕｍａｂ 与抗肿瘤药物氮烯唑胺（Ｄａｃａｒｂａｚｉｎｅ）的治疗结 果，虽然 ＰＤ⁃Ｌ１＋患者较 ＰＤ⁃Ｌ１－患者治疗反应率高，但是两者 的总生存期基本无差异［２６］ 。 因此 ＰＤＬ１ 能否进行靶向治疗 效果预测仍有待考量。

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ＰＤＬ１表达情况虽然与抗 ＰＤ⁃１抗体免疫治疗的患者预 后有密切关系，但是与其他治疗方式（如针对其他通路的靶向治疗） 的患者预后不存在有统计学意义的关联。 可见 ＰＤ⁃Ｌ１的表达水平对联合治疗的反应率的预测意义不大［２７］。 由于患者预后与多种因素有关，除了 ＰＤ⁃Ｌ１，其他因素如 ＴＩＬ 是否存在、致瘤相关基因突变程度等对于预测免疫治疗的反 应性也同等重要。 近期一个研究证实 ＰＤ⁃Ｌ１ 在白细胞上的表达水平与抗 ＰＤ⁃Ｌ１抗体治疗的反应率有关［２８］ ，提示联合 ＰＤＬ１ 及 ＴＩＬ 评估反应率可能更合适。 ＰＤＬ１ 不是一个理 想的筛选患者的生物标志物，但是该分子可作为临床试验的 分层因子，用来比较不同方式的治疗结果。

五、 联合靶向治疗

尽管治疗恶性黑色素瘤的方式很多，仍有 ４０％ ～ ５０％的 患者不能从单一的治疗获得长期有效的治疗反应［２９］ 。 肿瘤 的发生发展是多因素共同作用的结果，所以一个成功的治疗方案需要联合多种治疗模式才能更好地阻止肿瘤逃逸和复 发。 治疗方案中除了公认的手术、放化疗外尚应包括 ＰＤＬ１ 阻断剂、去除抑制抗肿瘤免疫反应的因子、诱导功能性Ｔ 淋 巴细胞攻击黑色素瘤细胞等［３０］ 。 前文提到的影响预后的相 关因素都可以用来优化治疗方案，其中肿瘤转移性、免疫细 胞的浸润和原癌基因 ＢＲＡＦ 突变型具有重要的意义［３１］。 由 于临床特征不典型且起病隐秘，大部分恶性黑色素瘤患者就 诊时往往已经发生转移，为了增加免疫治疗获益的人群，需 要适当的辅助治疗防止复发。 常规的辅助治疗包括放疗和化疗，也可以加上其他免疫抑制分子的阻断剂，比如吲哚胺 ２，３双加氧化酶（ Ｉｎｄｏｌｅａｍｉｎｅ ２，３⁃ｄｉｏｘｙｇｅｎａｓｅ） 抑制剂［２３］ 。 此外鼻腔鼻窦、脉络膜与皮肤恶性黑色素瘤的发病机制、生物学行为以及临床表现都有差异，制定的治疗方案应该也有 所不同。

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探索联 合 治 疗 是 一个 漫 长 的 过 程， 曾 有 试 验 联 合 ＭＰＤＬ３２８０Ａ 与 ＢＲＡＦ 抑制剂 ＰＬＸ４０３２ 治疗，结果无统计学 意义［３］ 。 Ａｔｅｆｉ 等［３２］发现 ＰＤ⁃Ｌ１的表达受到多条致癌信号 通路的调控，ＰＤ⁃Ｌ１ ＋ 的 Ｔ 淋巴细胞可抑制丝裂原活化蛋白 激酶信号通路，该信号通路与 ＰＬＸ４０３２ 有关，提示可以结合 ＢＲＡＦ抑制剂治疗恶性黑色素瘤。 Ｔａｕｂｅ 等［２８］ 的研究表明 ＰＤＬ１ ＋恶性黑色素瘤患者淋巴细胞活化基因 ３（ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ⁃ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎｇｅｎｅ ３， ＬＡＧ３）、ＰＤ１、白细胞介素１０ （ ＩＬ⁃１０）和 ＩＬ⁃３２也会过表达，这些分子都可以抑制免疫反应，可纳入联合治疗。 Ｎａｇａｔｏ 等［３３］ 对黑色素瘤小鼠模型分别注射抗 ＰＤ⁃Ｌ１抗体、ｐｏｌｙ⁃ＩＣ 以及二者联合注射，虽然小鼠肿瘤细胞 生长速度都有所减缓，但未见肿瘤完全消退。

六、抗ＰＤ⁃Ｌ１治疗的不良反应

免疫治疗会产生相关的毒性反应，即免疫相关不良事件（ｉｍｍｕｎｅ⁃ｒｅｌａｔｅａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ），这些不良反应包括皮疹、瘙 痒、腹泻、结肠炎、肝炎、肺炎和肾功能不全等［３４］ 。 不同抗体 引发的免疫相关不良事件各不相同。 研究表明ＰＤＬ１与 ＰＤ１相互作用发生在肿瘤周边，然而 ＣＴＬＡ⁃４ 与 Ｂ７ 的相互 作用大部分发生在肿瘤的中心［１３］ 。 抗 ＰＤ１ 抗体阻断的是 ＰＤ１ 与 ＰＤＬ１、 ＰＤ１ 与 ＰＤＬ２ 之间的相互作用，然而抗ＰＤ⁃Ｌ１抗体阻断了ＰＤ１与 ＰＤＬ１、ＰＤＬ１ 与 ＣＤ８０的相互作 用，这种阻断位点的差异可以导致不良反应的差异［１０］ ，也可 用来解释周围淋巴器官对抗 ＰＤ⁃Ｌ１ 抗体治疗具有高反应性 以及较少免疫相关不良事件，虽然每个个体的免疫相关不良事件各有特色，但是抗 ＣＴＬＡ４相关抗体治疗时发生的不良 反应很少发生于抗 ＰＤ⁃Ｌ１ 治疗中，这是抗 ＰＤＬ１ 治疗优于 其他免疫治疗的一个原因［３５］ 。

七、抗ＰＤＬ１抗体的应用前景

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很多患者对免疫治疗是没有反应的，可能是因为肿瘤细胞微环境里没有 ＴＩＬ，缺少免疫反应，或者肿瘤的免疫微环 境里有很多有待研究的抑制因子或者通路。 这些机制相互 作用，使得治疗结果各异。 所以肿瘤的免疫微环境有待重点探索。 近期，ＰＤ⁃Ｌ１特异性 Ｔ 淋巴细胞的发现表明免疫系统 本身已经形成了反作用机制，这些自然发生的特异性 Ｔ 淋巴 细胞可以识别表达 ＰＤＬ１ 的免疫细胞以及肿瘤细胞，使免疫微环境更加复杂化，对疾病的治疗提出了新的挑战［１０］ 。

鉴于既往研究结果差异很大，一方面，ＰＤ⁃Ｌ１ ／ＰＤ⁃１ 通路阻断剂的治疗反应与 ＰＤＬ１ 的表达水平呈正相关，但恶性黑色素瘤患者长期、复杂的治疗史是否对预后有影响，目前 鲜见报道；另一方面，目前仍没有公认的 ＰＤＬ１ 的表达判定 标准，所以难以横向比较不同实验结果。 大部分作用于 ＰＤＬ１的抗体主要着色在细胞质和细胞膜，有着色反应的细胞质可能影响胞膜着色反应的评估和分析结果［３６］ 。 所以评 估标准需要尽快统一，以便于研究规范化。 期望随着免疫机 制研究的不断深入，人们会找到更合适的治疗不同部位恶性黑色素瘤的临床试验方法。