恶性黑色素瘤的基因靶向治疗及生物免疫治疗的研究现状

[摘要] 恶性黑色素瘤是一种很难有效治疗的侵袭性恶性肿瘤，其对放化疗的敏感性很低。对于手术后 或者已经失去手术时机的患者，基因靶向治疗及生物免疫治疗可以巩固治疗，延长患者生存期或者改善患者生存质量。基因靶向治疗具有一定特异性与靶向性，能切断突变基因诱导的信号传导，抑制肿瘤细胞的增殖。生物免 疫治疗通过增强或者诱导患者自身的免疫应答来对抗、抑制和杀灭肿瘤细胞。本文就目前基因靶向治疗及生物免疫治疗的研究现状进行综述。

6 A- d" w, M3 c& H" c; }

0引言

黑色素瘤起源于黑色素细胞，在皮肤癌症相 关死亡中所占比例最高。每年大约有75 000病例 确诊，其中15％无法切除。黑色素瘤患者的5年 存活率不到15％。对于恶性肿瘤的治疗，通常有 手术治疗、放疗、化疗和生物治疗四大模式，黑色素瘤是皮肤侵袭性恶性肿瘤，对放化疗不敏感，对 于手术后或已经失去手术时机的患者，基因靶向 治疗及生物免疫治疗可以巩固治疗，延长患者的 生存期或改善患者的生存质量。现就目前基因靶向治疗及生物免疫治疗的研究现状进行综述。

; Y% y' |6 x! }- a8 F  h

1基因靶向治疗

1．1单克隆抗体

经过多年研究，用单克隆抗体 阻滞免疫关键点的免疫受体细胞毒性T淋巴细胞 相关抗原4(cTLA4)已经成为晚期黑色素瘤的有 效治疗方式。伊匹木单抗(Ipilimumab)是第一类 经证实可以提高转移性黑色素瘤总体生存率的药 物，它是一种绑定在cTLA4的单克隆抗体，阻碍 信号传导给T淋巴细胞，从而促使T细胞产生抗 肿瘤效应…。但Philips等心1的对照研究表明，伊 匹木单抗能在晚期黑色素瘤治疗中产生持久效应，但伴随显著的免疫不良反应。Altman等[31]报道了1例伊匹木单抗引起患者双侧面瘫。

* B# I* V7 v- I8 h& m8 V1 O

吕莎等研究靶向神经菌毛素1(NRPl)单克 隆抗体(NRPlmAb)发现，NRPlmAb对黑色素瘤 细胞B16F10增殖和转移有抑制作用，可以诱导黑色素瘤细胞凋亡，主要原理可能是通过抑制膜上 NRPl与相关细胞因子结合，从而减少其介导的 P13K／Akt和MEK／ERKl／2信号转导途径的活化 来抑制细胞增殖和迁移，并通过bcl-2／bax／ Caspase 3途径诱导细胞凋亡，从而发挥其抗肿瘤作用。

1．2伊马替尼(KIT抑制剂) C-KIT是一种受体酪氨酸激酶，黑素瘤患者的C-KIT基因突变、过 度表达，激活RAF／MEK／ERK和P13 K／AKT信号 传导通路，促进肿瘤细胞增殖。中国恶性黑色素 瘤患者C—KIT基因突变率较其他国家高。李丽等"1检测262例我国原发黑色素瘤标本C—KIT基 因扩增分析结果显示，21例患者肿瘤组织中c— KIT基因存在明显扩增。伊马替尼是针对KIT基 因变异的药物。中国黑色素瘤诊治指南(2011 版)哺3指出，经伊马替尼治疗的KIT变异黑色素瘤 患者1年生存率达到51．o％，中位总生存期(OS) 达到14个月，且获得部分缓解(PR)或病情稳定 (SD)患者的OS为15个月，故2011版中国黑色 素瘤诊治指南将伊马替尼作为KIT基因变异的黑 色素瘤患者的Ⅱ类证据推荐。陈含笑等。刊研究表 明，伊马替尼能结合酪氨酸酶受体位点，抑制C— KIT酪氨酸激酶活性，阻断信号传导通路，从而有 效治疗黑色素瘤，与瑞士甲磺酸伊马替尼(格列 卫)对比，证明了国产甲磺酸伊马替尼(格尼可)的 有效性与安全性。国产基因靶向药物价格较进口 药物低，能够减轻患者及其家属的经济负担，但是国产甲磺酸伊马替尼(格尼可)的长期有效性及安 全性还需要进一步临床验证。

' M9 [6 H% L- m  x7 ?  P+ R3 x

1．3威罗菲尼(BRAF—V600E抑制剂) BRAF 属于RAF激酶类，BRAF基因在恶性黑色素瘤中 突变率较高，BRAF激酶活化后使MAPK及MEK． ERK等信号通路持续激活，从而导致黑色素瘤细 胞过度增殖，甚至发生黑色素瘤细胞侵袭、转移。 中国黑色素瘤诊治指南(2011版)中检测我国468 例原发黑色素瘤标本，BRAF突变率为25．9％， BRAF．V600E是最常见的突变位点(87．3％)。威 罗菲尼(Vemurafenib)是近年研制的BRAF—V600E 抑制剂，临床试验证实，威罗菲尼对BRAFV600E 变异黑色素瘤患者的有效率约为60％一80％。另 外，BRIM一3试验发现，威罗菲尼组的客观有效率 (48．4％)远高于单药达卡巴嗪(DTIC)化疗组 (5．5％)，其无进展生存期和总生存期均高于达卡巴嗪组"]。Delgado—Goni等一1研究表明，在BRAF 突变的人黑色素瘤细胞中，威罗菲尼能激活线粒 体代谢和抑制超极化丙酮酸乳酸交换。这种抑制 BRAF驱动的黑色素瘤相关的分子和代谢途径的 方法，或许能为联合靶向治疗带来新的思路。但 威罗菲尼对黑色素瘤的治疗存在局限性，适用于 BRAF基因突变患者，且随着用药时间的延长，耐 药率也逐渐增高。

1．4 CXC趋化因子受体(CXCR)基因Scala 等n叫研究表明，人类黑色素瘤转移组织表达功能 性CXCR4，并与黑色素瘤的预后相关。吴包金¨u 利用RNA干扰技术、CXCR4．shRNA高效转染产 生特异性的基因沉默效应，使CXCR4基因的表达 下调，使黑色素瘤细胞的增殖和生长活性受到抑制。Singh等¨纠通过RNA转染技术阻断人黑色素瘤细胞中CXCRl和CXCR2的功能，并且抑制 了黑色素细胞的存活、增殖、侵袭和迁移能力。这些研究均提示CXCR基因表达的抑制为转移性黑 色素瘤的分子靶向基因治疗的可能创造条件。

1．5转录因子中的信号传导与转录活化因子 (STAT)3转录因子中的信号传导与STAT家族 在基因表达控制细胞分化、细胞存活、细胞增殖、药物抵抗以及血管生成等方面起着关键作用。在 许多类型的肿瘤中已经观察到STAT3活性增强。 Fofaria等¨纠研究表明，STAT3在黑色素瘤细胞凋亡抑制和细胞转移侵袭中起重要作用，雌激素受 体蛋白是STAT3的调控因子，其参与调控M14黑 色素瘤细胞中STAT3相关靶基因的表达。

6 w7 S+ v/ W( U+ B$ Z0 c

此外，MMP一9和MMP-2蛋白表达在黑色素 瘤的发展和侵袭中起重要作用。而STAT3参与 调控MMP-9和MMP一2蛋白的表达。MMP是一 类蛋白水解酶，可促进癌细胞的侵袭、扩散和转 移。Wu等¨5。研究表明，在皮肤黑色素瘤组织中， 持久活化的STAT3、MMP一9、MMP．2蛋白表达显 著高于色素痣，从而证明STAT3 mRNA和 pSTAT3蛋白表达与黑色素瘤的侵袭深度、厚度及 淋巴结转移呈明显正相关。

1．6抗血管生成治疗 黑色素瘤是一种高度血管生成的肿瘤类型，血管内皮生长因子(VEGF)在黑色素瘤中高表达，因此，血管生成抑制剂将成为 很有潜力的黑色素瘤治疗手段。抗血管生成治疗 着重在VEGF—VEGF受体，其中贝伐单抗(Bevaci— zumab，又称阿瓦斯汀)是一种选择性结合到 VEGF受体的单克隆抗体，可以阻断其生物活性， 从而抑制肿瘤生长。Hainswort等[16。171研究表明， 贝伐单抗联合依维莫司治疗黑色素瘤有明显的疗 效，尤其对于转移性黑色素瘤有效且耐受性好。

7 ?( [2 ^0 }1 H6 ]! T

Cui等研究表明，血管内皮抑素(Endostar) 联合氮烯咪胺(Dacarbazine)比单用氮烯咪胺能更有效地提高黑色素瘤患者的生存期(PFS)和OS， 且不会增加其不良反应。Xiao等¨纠研究表明，在 小鼠黑色素瘤模型中，血管内皮抑素可以抑制肿 瘤生长，伴随着微血管密度和血浆纤维细胞因子 (b—FGF)的减少，且在血管内皮细胞治疗中，血管 内皮抑素能减少其繁殖、细胞移行和剂量依靠方 式中的细胞构造。

2生物免疫治疗

2．1树突状细胞(DC)

多项研究表明，DC疫苗能诱导免疫应答，起到消除黑色素瘤的作用。硒一 dolfi等Ⅲ1研究27例转移性黑色素瘤患者接受 DC疫苗+自体肿瘤溶菌产物+钥孔戚血蓝素+ 低剂量几一2治疗，结果总应答率为37％，临床效 益为55．5％。Oshita等旧刈基于DC疫苗的免疫治 疗2期临床研究发现，给予DC疫苗治疗的黑色素 瘤患者的总生存期显著延长，表明缩氨酸混合的 DC疫苗是治疗转移性黑色素瘤安全有效的方法。 Bol等心21应用DC疫苗治疗14例转移性葡萄膜黑色素瘤患者，结果4例(29％)产生治疗特异免疫应答，接种DC疫苗的患者中位生存期延长到 19．2个月，且无相关不良反应出现。与其他相似 的前瞻性研究相比，DC疫苗可能与转移性葡萄膜黑色素瘤患者的平均总生存期延长相关。

+ G# l6 L3 |. k5 Q/ b

2．2细胞因子

2 N+ i4 ]* t% H/ X) \

细胞因子在肿瘤的免疫治疗中 发挥了重要作用，大量研究证明，IL-2、IL一12、干扰素(IFN)．仅等细胞因子在治疗黑色素瘤方面疗效 显著。

' c" \" g2 _6 z7 m; i5 Z1 k; |

2．2．1 IL．2 自1992年人重组IL-2产生并批准 用于肾细胞癌治疗取得显著疗效后，几一2成为抗 肿瘤研究的关注热点。目前，研究者发现了许多 IL-2联合其他免疫抗原起到联合或者协同治疗作 用的策略。例如，缩氨酸疫苗激活T细胞联合儿一 2能够达到协同治疗。一个纳人31例患者的研究 进行了高剂量也-2之后缩氨酸疫苗治疗，产生客 观临床效应13例(42％)。为了进一步证实这一 结论，一项3期随机多通道对照单用IL-2研究结 果显示，IL-2联合疫苗组获得显著的临床应答 (16％VS．6％)，无进展生存率更高，且有望提高总生存期心31。美国癌症研究所(NCI)关于IL-2 联合伊匹单抗的研究显示，此治疗策略比单用几一 2或者伊匹单抗的完全应答率高，84个月持续治 疗后的评估显示，有17％完全缓解。

L．12也是重要的细胞因子，联合几-2或IFNd治疗黑色素瘤有显著效果。Gollob等旧纠将28 例患有黑色素瘤和肾细胞癌的患者纳入研究，用 低剂量几．2联合人重组几一12。在黑色素瘤患者 中，IL-2和IL-12明显诱导INF一1和INF一^y诱导产 物蛋白一10的产生，从而使自然杀伤细胞3倍扩 增，形成了主要的临床应答和两种病理应答。在与干扰素联合治疗时，Lesinski等Ⅲ1预先用IL-2 治疗黑色素瘤小鼠，再给予IFN-仪，结果显示，IL-2 加强了IFN．d诱导的信号转导，并且能够扩大其抗肿瘤效应，延长患黑色素瘤小鼠的生存期。

2．2．2 IFN-a 1996年干扰素被FDA批准用于 治疗黑色素瘤，目前，其已成为一种常用的黑色素瘤辅助治疗手段。IFN—d是一种免疫调节因子，能 在临床前期促进肿瘤细胞退化。Muggiano等拉“ 用聚乙二醇修饰的干扰素-0【-2b治疗黑色素瘤的 疗效显示，26例患者接受治疗后有24例(92％)产 生应答，其中14例患者达到无瘤生存。Vihinen 等心81发现了基质金属蛋白酶(MMPs)对干扰素辅 助治疗的影响，结果显示，血清中高水平的MMP·8 有利于IFN—a-2b对黑色素瘤的治疗效果。然而， IFN一仅辅助治疗的不良反应严重。Bottomley 等∽1研究了黑色素瘤患者经干扰素治疗后的健康 生存质量(HRQOL)，共纳入1 256例3期黑色素 瘤患者，治疗3．8年后，无复发生存率降低18％， 这是对全球健康生存质量的负面影响。Reuter 等[3叫的对照研究也显示，低剂量IFN一仅治疗也存 在不良反应，影响患者生活质量。

2。3 PD一1／PDL一1 程序性凋亡分子l(Pro— grammed cell death 1，PD一1)通常在T淋巴细胞、B 淋巴细胞及树突状细胞等细胞表面表达，属于CD28．27家族中的一员，而PDL一1是其主要配体 之一。研究发现，肿瘤细胞表面的PD一1或PDL一1 呈高表达状态，PD一1／PDL一1信号通路激活能够形 成肿瘤微环境，使肿瘤浸润性T淋巴细胞衰竭，失 去或者减弱抗肿瘤功能，使肿瘤细胞逃过免疫检测获得转移和逃逸∞1|。而抗PD．1／PDL-1抗体能 够阻断其信号通路传递，恢复免疫细胞的免疫监 视及抗肿瘤功能。尼鲁姆(Nivolumab，BMS一936558，MDX．1106)与派诺拉姆(MK一3475)是目 前使用较多的抗PD一1单克隆抗体，尤其对于伊匹 木单抗及威罗非尼长期治疗后复发转移的黑色素 瘤治疗显著，且严重不良反应发生率较低∞2彤1。 MPDL3280A是PDL-1类单克隆抗体，临床试验显 示其疗效虽不及PD一1，但其不良反应低，安全性较 高，在进展的黑色素瘤细胞表面，PDL一1的表达更 活跃‘3 4|。

9 k6 ?! q" O  n( X; T

2．4 CTL表位多肽精准医疗是目前肿瘤治疗 的趋势，黑色素瘤也已转向个体化免疫治疗。细 胞毒性T淋巴细胞(CTLs)是在肿瘤特异性抗原 刺激下产生的，筛选出具有肿瘤特异性抗原的 CTL表位肽制成肿瘤相关抗原疫苗，经抗原提呈 细胞内MCH I类分子呈递激活特异性抗肿瘤免疫效应，从而达到有效抗肿瘤作用。黑色素瘤相 关抗原家族是表位多肽疫苗的主要研究方向，例 如黑色素瘤抗原A3(MAGE—A3)疫苗刺激机体产生特异性抗肿瘤免疫应答，延长了晚期黑色素瘤 患者的1年总生存率∞5|。而Wang等∞刮研究表 明，MAGE—A1与黑色素瘤细胞的增殖和转移相关，这或许会成为非常有潜力的药物作用靶点。

3结语

8 }' T# {6 _4 m6 H

随着精准医疗研究的深入，特异性基因靶向 治疗及免疫治疗能抑制肿瘤细胞增殖或者杀死肿瘤细胞，恶性黑色素瘤的基因免疫治疗在许多方 面已经取得了进展，但肿瘤细胞具有变异、转化、 转移以及存在免疫抑制及肿瘤逃逸等特性，长期 使用特异性靶向药物的耐药发生率较高，这也是导致肿瘤难治的原因之一。国产甲磺酸伊马替尼 是我国研发的经济实惠型靶向药物，能够减轻患 者经济负担，但长期疗效、不良反应及耐药率还有 待进一步临床验证。目前仍需要在治疗效应、特异性和靶向性方面深入研究，同时也要减轻基因 靶向治疗及特异性免疫治疗所带来的不良反应。

, o9 M' e# n7 `, o