NSCLC二线化疗方案

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晚期非小细胞肺癌患者最先用的化疗方案就叫做一线。这个一线化疗方案无效或者有效之后疾病又进展了，再用的化疗方案就是二线化疗方案。因为一线化疗方案一般包含铂类，除了特定患者（年龄不大于60岁，PS评分小于2，一线化疗后的疾病进展时间大于12个月），不建议在二线化疗中再次使用铂类1。因为不良反应明显增加，也没有生存期获益，不建议在二线化疗中使用二种化疗药物联合方案，比如多西他塞联合吉西他滨等2。美国NCCN指南推荐多西他赛，多西他赛联合雷莫芦单抗，培美曲塞，吉西他滨作为二线治疗的标准用药，其中培美曲塞仅用于非鳞NSCLC3。欧盟EMA推荐多西他赛联合尼达尼布作为非鳞NSCLC的二线化疗方案之一4。二线化疗方案的疗效见表1。

多西他塞单药化疗的总有效率在5.5-14%之间，中位PFS仅为2.1-4.2个月，疗效不尽人意。培美曲塞或吉西他滨单药化疗的疗效与多西他塞类似，其中培美曲塞对于ALK或ROS1阳性肺腺癌患者的疗效相对其它化疗药物有明显优势。化疗药物联合尼达尼布或雷莫芦单抗或贝伐单抗可以增加疗效，不良可以耐受，但治疗费用太高，而且有禁忌症（鳞癌；肿瘤侵犯大血管；有大于2度的肺出血史（3个月内曾经出现≥2.5mL的鲜血）；明显的心功能不全等）白蛋白紫杉醇单药化疗在三个II期临床试验中显示较好疗效，但需要III期临床试验进一步证实。

剂量调整

多西他塞和培美曲赛应使用每三周一次方案，紫杉醇和白蛋白紫杉醇应使用每周一次方案。中国患者应做剂量调整，以减少不良反应，比如多西他塞应由75mg/m2减至60 mg/m2；尼达尼布应根据体表面积选择不同的剂量，对于体表面积≥1.5m2的患者，MTD为200mg BID，对于体表面积＜1.5m2的患者，MTD为200mg BID5。贝伐单抗应由15mg/ m2减至7.5 mg/m2，而不影响疗效6。

使用顺序

多西他赛、培美曲塞和吉西他滨在3线以上使用时，疗效减弱。而紫杉醇联合贝伐单抗方案在3线以上使用时，仍有类似2线时的疗效7，白蛋白紫杉醇也是如此8,9。虽然本文中的化疗药物穿透血脑屏障能力较弱，但因为脑转移患者的血脑屏障已破坏，临床试验结果证实化疗治疗脑转移病灶的疗效与全身疗效类似。对于有症状或处于进展期的脑转移患者，在治疗费用和身体能耐受的情况下应采用总有效率较高的方案。