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肺癌骨转移的发现与治疗决策

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384000 233 柳叶刀 发表于 2018-6-7 14:57:16 |

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写给初来与癌共舞论坛的各位朋友:


作为一位骨科医生和曾经的肺腺癌患者家属,我对骨转移患者的经历与心理感同身受。加入与癌共舞论坛微信交流官方群之后,很多朋友带着问题向我咨询,但因个人能力、时间有限,不能一一回答。在此结合与癌共舞论坛各群里病友们的问题,我和大家一起探讨一下肺癌骨转移的诊疗。


部分内容因为资料查询困难,参考了老马在“希望树”里的骨转文章,在此谨表谢忱。在本文的写作中,考虑部分病友对医学并不了解,我尽量用通俗易懂的语言描述阐释。


需要注意的是,本文只是帮助大家认识肺癌骨转移,并尽量让大家在治疗过程中少走弯路,不能作为治疗依据。



肺癌骨转移瘤的一般常识

1. 骨转移瘤的发现和确诊

骨转移在肺癌,特别是腺癌中出现的概率还是比较高的,所以要经常性地关注,以期早期发现和干预。


一般来说做骨扫描或Pet CT是监测骨转移较好的检查方式。发现有异常以后,可以用磁共振确定病变的详细位置和病变程度。


骨转移瘤从影像学上来说,大致可以分为三种类型:溶骨、成骨和混合型。溶骨性的转移瘤的特点是对骨头的破坏和腐蚀,最后造成转移骨的空洞骨折。成骨性转移瘤类似骨质增生,骨头病变部位变硬。混合型的则两种都有。


2. 骨转移瘤的好发位置

理论上说,所有的骨都有转移的可能性,从临床数据来看,椎骨是最常见的转移,其次是肋骨、髂骨,其他地方骨转移比较少见。


3. 骨转移瘤的临床症状

1) 疼痛。多数骨转移瘤会出现疼痛,也就是我们常说的癌痛的一种,初发以酸胀感多见,侵犯神经、骨膜和肌肉后出现疼痛,但疼痛性质多样,不能一味地用疼痛的感受来区分是否是骨转移。


2)病理性骨折。椎体发生骨转移后,因溶骨性改变,骨质空虚,后期易出现压缩性骨折。轻度的压缩性骨折只是椎体发生楔形改变,不压迫脊髓和神经根。重度的骨折比如椎体破裂、骨碎片移位等,会出现脊髓压迫,造成感觉、运动功能障碍或偏瘫、截瘫等。其他部位骨转移瘤进展后也会出现病理性骨折。

IMG_20180511_151130.jpg

典型的骨转移影像学表现,黄色箭头处骨质已经被破坏。

IMG_20180530_110320.jpg

红色箭头处为压缩性骨折,椎体楔形改变


3)肿瘤压迫神经。最常见的如椎体转移造成的脊髓受压、马尾神经受压、椎体神经根受压等等,均会出现相应的神经症状。


肺癌骨转移瘤的治疗

在谈及治疗方法之前,和大家谈谈肺癌骨转移瘤(以下简称“骨转”)的治疗原则。但是,并非所有的骨转移都需要进行干涉,例如在非承重骨的转移,没有进一步发展或者未出现疼痛、功能障碍时,可以密切观察病情发展,暂时不做处理。


1. 全身治疗

主要是化疗、靶向治疗等,一般全身治疗有效,骨转移也会有效,转移处的骨质破坏会停止甚至好转。


2. 骨改良药物的使用(摘自老马“希望树”)

骨改良药物是一类缓解因骨转移引起的疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等一系列骨相关事件药物的总称。50%的非小细胞肺癌骨转患者每年至少发生一次骨相关事件,严重影响生存质量,甚至缩短总生存期。


目前美国FDA批准用于非小的骨改良药物有唑来膦酸和地诺单抗,地诺单抗目前未在大陆上市,多项三期临床试验证实,唑来膦酸和地诺单抗可以减少骨吸收,增加骨密度,有效预防、减少、延缓骨相关事件的发生,显著降低骨相关事件风险,延长总生存期。二者总生存期相近,地诺疗效更佳,急性期反应和肾毒性更小,下颌骨坏死发生概率略高于唑来膦酸,两者之间没有交叉耐药(也就是先采用唑来膦酸耐药后,并不影响后续地诺单抗的效果,反之亦然)。


两者在给药的头二年,均能持续增加患者的骨密度,而在二年后,唑来膦酸达到平台期,地诺单抗仍能持续增加骨密度。

* 唑来膦酸和地诺单抗不是抗肿瘤药,并没有治疗肿瘤的作用。


3. 局部治疗

局部治疗的主要目的是减轻患者症状,提高生存质量。正确的局部治疗可以使患者不用承受骨转移的各种并发症。


1)放疗。骨转的放疗分为普通放疗和精准放疗,后者有多种形式可以选择。放疗的时机选择很重要,一般来说会在全身治疗有效、主病灶稳定甚至缩小、仅有单纯的骨转移进展时进行,或者在骨痛发生而骨改良药物和止疼药无效时进行。放疗的作用是杀死转移处的肿瘤细胞,对疼痛的有效率也很高,可以达到50%以上,但它本身不能治疗已经被破坏的骨质。椎体的病理性压缩骨折,如果没有压迫神经,可以采取放疗。如果有条件,尽量选择精准放疗。


2)手术。骨转移出现病理性骨折一般不会愈合,为护理和生活方便,可以采取姑息性手术,比如骨折切开内固定术,骨转移骨折切开内固定术,主要适应于患者身体素质较好,其他病灶稳定,单处骨转移瘤骨折影响日常生活,例如股骨骨折,如果不做内固定手术,患者只能卧床,进行手术后,可以扶拐起床活动,提高了生活质量。


IMG_20180510_163832.png
股骨骨折切开复位内固定术影像学


椎体骨折压迫脊髓、马尾、神经根时,可以选择急诊手术减压,提高生活质量。


3)骨水泥。骨水泥多用于椎体压缩性骨折,但是椎体并未完全破裂时。采用特殊的穿刺针穿刺进入骨折的椎体,采用球囊将压缩的椎体扩张,然后注入骨水泥,稳定椎体结构,并有一定的解除疼痛的作用。骨水泥的副作用有水泥渗漏、栓塞等等。骨水泥和放疗应谨慎选择,放疗后进行手术和骨水泥填充有发生切口不愈合的风险。


4)外固定。外固定一般用于骨转移骨折后且无法进行手术的患者,作用主要是帮助患者对骨转部位进行保护,或是对已经骨折且无法手术的部位进行加固,起到尽量提高生活质量、减轻疼痛、减少并发症的作用(椎体骨折没有压迫症状但是不能耐受手术的,以及四肢骨折不能耐受或无法手术的患者,可以选择外固定)。


4. 辅助治疗

骨转移患者多数会出现疼痛,国人包括很多医生对止疼药的使用忌讳颇多,一听说用止疼药就觉得会上瘾,其实合理的使用止疼药物辅助治疗,会让患者在有限的生存期内获得更高的生存质量。


止痛药的具体使用见大神雅颖的文章,在此不再细说。


总之,骨转是一个横跨肿瘤科和骨科两个专业的问题,多发且治疗手段有限,我也是结合自身经历和群里病友们的情况简要叙述,难免挂一漏万。如果大家还有其他情况和问题,请在与癌共舞论坛中提出,我将尽我所能挑选有普遍性的问题为大家带来后续的文章。


谢谢论坛各位版主,谢谢各位奋战在抗癌一线的病友和家属们, 祝大家身体健康!
本人是骨科医生,肿瘤相关内容是根据自身所掌握知识和以往的经验所建议,不构成治疗方案,请以医嘱为准

233条精彩回复,最后回复于 昨天 11:10

柳叶刀  版主 发表于 2018-6-7 15:20:08 | 显示全部楼层
冰清 发表于 2018-6-7 15:17
刚检查出右侧第九后肋骨代谢异常

肋骨骨折如果没有破坏骨质,没有疼痛,可以不用处理
本人是骨科医生,肿瘤相关内容是根据自身所掌握知识和以往的经验所建议,不构成治疗方案,请以医嘱为准

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柳叶刀 发表于 2018-10-03 08:37
唑来膦酸一类的统称为骨改良药物,主要作用是改善被破坏的骨质,所以不疼了,是靶向和唑来膦酸共同的作用

明白了,谢谢

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hwy1368  初中三年级 发表于 2018-9-18 10:09:41 | 显示全部楼层
sally~ 发表于 2018-9-17 08:16
楼主你好  我父亲是查出来肺癌骨转  屁股尖疼的厉害  晚上睡不着  吃了盐酸曲马多缓释片8小时一次每次两颗  ...

建议放疗,止痛和控制局部肿瘤进展还是非常有效的。

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gnarly  小学六年级 发表于 2018-11-20 05:14:48 | 显示全部楼层
感谢楼主。我父亲是胆管癌骨转移,骨转移位置是头骨额头成骨性病变,有包块。治疗方案是10mg乐伐+40mg 184,
前几天查血发现肝功能变差,就停了2天184,结果骨转处疼痛加剧,再吃回184也不行,也很痛。
今天去医院照影像,打骨转针。希望有效。

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柳叶刀 发表于 2018-10-03 09:11
你家这种情况最大的可能是软组织转移或者成骨改变刺激周围组织,没有特别好的办法,放疗目前是不需要考虑,可以对症处理一下,止疼

另外还想请教一下,这种情况需要换浓度更高的特罗凯吗?因为原发灶没变化,医生说先吃着易瑞沙?谢谢

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柳叶刀 发表于 2018-09-25 15:01
一般来说是靶向的作用占多数,唑来膦酸只是辅助作用

但是在打挫来磷酸之前已经吃了好几个月靶向药,一直断断续续有酸痛感,打了以后,就没有了,而靶向药不变,我是否可以认为是挫来磷酸起作用了?谢谢

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柳叶刀  版主 发表于 2018-9-25 14:58:19 | 显示全部楼层
观山指迷 发表于 2018-9-21 13:03
小细胞癌医生说只能进行化疗放疗,化疗的副作用我深有体会,实在不敢拿老爷子去做实验,现在老爷子不知道 ...

小细胞相对来说,突变概率很低,但是小细胞也有腺癌不具备的一面,就是对放化疗相对敏感,并且脑部转移概率相当低,我觉得还是在身体许可的情况下,做化疗,选培美等副作用小的,跟靶向比起来,副作用并不大
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stand 发表于 2018-09-19 00:30
我爸也是和您母亲一样的情况。目前吃9291,有骨转、脑转、肝转(肝转已做了消融手术),目前腰椎部位骨头疼影响了睡眠,靠吃止疼药过。前两天入组了184开始吃,不敢停下来止痛药。方便加我微信一起交流病情,互相帮助。(微信号:wo18178571113)

我们两家还是不太一样,我家单骨转移厉害,目前没有好的方案,一直在轮换试药

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刚检查出右侧第九后肋骨代谢异常

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非常及时的文章,谢谢分享!
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柳叶刀 发表于 2018-06-07 15:20
肋骨骨折如果没有破坏骨质,没有疼痛,可以不用处理

但是我有时候肩膀或者是脖子疼,还有后背疼,早上起床,有时候都背都不能挺直
加油
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giantly  大学二年级 发表于 2018-6-7 15:57:08 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享,学习了,我家也是有骨转移,背不能挺直,没有别的疼痛,打过一次唑来膦酸,打完感觉很不舒服,后来我妈就不让打了,也不知道不打会不会对以后有影响?

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柳叶刀  版主 发表于 2018-6-7 16:24:26 | 显示全部楼层
冰清 发表于 2018-6-7 15:31
但是我有时候肩膀或者是脖子疼,还有后背疼,早上起床,有时候都背都不能挺直

可以用止疼药,别觉得吃止疼药上瘾什么的,身体状态好才是第一位的
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柳叶刀 发表于 2018-06-07 16:24
可以用止疼药,别觉得吃止疼药上瘾什么的,身体状态好才是第一位的

刚才看了主治医生说,有点问题,先不要管它,现在吃9291控制,但我还是担心
加油

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