【癌度支招】放化疗期间血小板减少怎么办？

6 Z( W- [# H8 V3 G9 x: L6 k还记得我们在“学会如何看血常规化验单”文章中（【癌度科普】学会如何看血常规化验单）里讲过：血小板是我们的修护师！它保持着我们毛细血管的完整性，同时在我们受伤流血的时候还迅速聚集到伤口，协同机体的凝血因子一起形成凝块堵住伤口，减少血液的流失，促进伤口的修护和愈合。所以血小板减少的人就会有出血不止的风险，而血小板异常增多的人可能血栓的风险就会增加哦。

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化疗所致的骨髓抑制是化学药物最常见的剂量限制性毒性，化疗药物因抑制骨髓造血系统、尤对巨核细胞的抑制作用从而使血小板减少，导致外周血小板数量<100x10^9/L。其机制是化疗导致巨核细胞系凋亡。
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* ]6 g; r/ E# {; a" w! k化疗导致的 CIT（肿瘤化疗所致血小板减少症） 是因为化疗作用于血小板生成和凋亡的不同环节；而放化疗导致的 CIT 在除化疗因素外，还要考虑放射造成造血干细胞凋亡、分化异常、老化、造血微环境损伤等。尤其大面积造血骨受放射线照射以及大剂量放疗造成造血干细胞凋亡，分化异常，老化，造血微环境损伤（此时更容易发生骨折，所以放疗也是双刃剑，缓解了疼痛，却造成骨头营养流失，骨折发生率更高。）

# M  ?- Q# p8 {- h* K. E2 d# {2 G再次，接受过多次放化疗后，骨髓储备功能差，更容易出现血小板降低，甚至重度的血小板降低。
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导致血小板降低的药物
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接受化疗的患者中，程度达到III/IV度，严重影响化疗足量足程的进行。

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) O3 q" L' S5 k( D% ~% d; Q  H即便同一种方案，不同癌种，不同人，CIT发生几率也不同

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2 _" V9 `8 O& i0 a0 A* A针对肺癌的化疗方案来说，从骨髓抑制程度来说DP的骨髓抑制比较严重，其次是是TP和GP，NP和MP。
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铂类的骨髓抑制以及血液毒性
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* d5 l1 \5 N! e) v  X) Q6 E顺铂的血液毒性较严重，白细胞减少的发生率为27％。

6 S- `! q0 N: U) e1 @' L卡铂的骨髓抑制作用更为强烈，不仅使白细胞减少，同时导致血小板减少的发生率也较高。

2 k% L+ X% ~! S$ _9 H奈达铂的骨髓抑制作用为其剂量限制性毒性，可导致白细胞、红细胞特别是血小板的减少，骨髓抑制的发生率为80％。
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奥沙利铂单独用药时，引起骨髓抑制较少见。

7 U6 l( a8 E: U洛铂的血液毒性与奥沙利铂相似。
) R) P7 z0 `, [（奈达铂>卡铂>顺铂>奥沙利铂、洛铂）
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9 D+ U9 W6 s( B" }, H- M1 y所以选择的药物的时候，也要根据自身状况来选择合适的药物来预防！

, b) A% u. l8 o- [( X, g* GCIT的危害
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常见危害：皮肤或者黏膜出血，鼻出血；牙龈出血；口腔黏膜出血；咯血，呕血，尿血，女性月经量多，发热畏寒，恶心呕吐，头疼腹痛。
间接危害：导致患者化疗剂量降低、化疗延迟，影响化疗进程和疗效；住院时间延长，医疗费用增加，影响患者远期临床结局（如死亡率：内脏，脊髓以及颅内出血，45%有并发障碍，急性白血病  ）。   

8 Q8 s0 ]& @4 @. A4 {CIT的诊断及分级
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外周血血小板 ＜100×109/L；

发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗 药物，且停药后血小板减少症状逐渐减轻或血小板恢复正常；
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排除了其他可导致血小板减少症的原因，如再生障 碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少性紫癜和脾功能亢进等；
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排除使用了同样能够引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等；
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患者伴或不伴出血倾向， 如皮肤上有瘀点、紫癜或原因不明的鼻出血等表现，甚至出现更加严重的内脏出血迹象；
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) J  r/ {0 b% Y) |重新使用该化疗药后血小板减少症再次出现。

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CIT的管理流程
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- Q. _# `, u9 I6 ?2 s血小板输入
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血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方法之一，然而频繁输入血小板，患者会产生血小板抗体而效果越来越差劲，还有可能会产生一些血小板输入相关的并发症。此外，浙江杭州不孕不育治疗造成艾滋感染的事件也提醒我们艾滋以及丙肝肝炎感染的风险。

促血小板生长因子

促血小板生长因子有重组人白细胞介素11(rhIL-11)、重组人血小板生成素(rhTPO)、TPO受体激动剂罗米司汀(Romiplostim)和艾曲波帕(Eltrombopag)。

9 S' {% ]9 z6 Z) S7 C重组人血小板生成素(rhTPO)
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可减轻肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌和卵巢癌等实体肿瘤患者接受化疗后血小板下降的程度和缩短血小板减少的持续时间。
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rhTPO的用药方法：

# s/ l5 U+ b% T3 M恶性肿瘤化疗时，预计药物剂量可能引起血小板减少及诱发出血需要升高血小板时，可于给药结束后6-24h皮下注射，剂量为300U&#8226;d-1&#8226;kg-1，1次/d，连续应用14d。
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当化疗中伴发白细胞严重减少或出现贫血时，rhTPO可分别与重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重组人红细胞生成素(rhEPO)合并应用。

( w4 [; L& K2 Z4 Y7 I对于上一个化疗周期发生过3级以上CIT的患者或出血风险较大的患者，建议更早使用。
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" i4 k$ O9 P( Q4 b7 T6 [5 t! s& [rhTPO用药注意事项：
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使用过程中应定期检查血常规，一般应隔日1次，密切注意外周血小板变化，血小板达到所需指标时，应及时停药。
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重组人白细胞介素11(rhIL-11)：

; ]# u1 T6 A& G可以降低化疗引起的血小板减少症严重程度，缩短血小板减少症的病程，减少血小板的输注。
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, k: ]9 W: ?# G. w0 O0 v$ jrhIL-11治疗实体瘤化疗所致血小板减少症，对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板25×109/L-75×109/L时应用rhIL-11。有白细胞减少症的患者必要时可合并rhG—CSF。
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% l  z: j: q: P8 TrhIL-11的用药方法：

推荐剂量为25-50ug/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7—10d，至化疗抑制作用消失或达到共识停药标准。在下一个周期化疗开始前2d及化疗中不得用药。
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rhIL-1l用药注意事项：
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" H7 V0 l8 Q& \0 s1 `: L1 o1 i肾功能受损患者须减量使用。rhIL-11主要通过肾脏排泄。严重肾功能受损、肌酐清除率<30ml/min者需减少剂量至25ug/kg。

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9 i1 I: A% d6 u7 f6 |8 Z6 i+ s美国肿瘤护理学会指南重点提示，对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，应慎重使用rhIL-11，老年患者，尤其有心脏病史者慎用。Xu等报道，rhIL-ll会增加中老年患者心房颤动的发生率，且呈年龄依赖性，40岁以上的患者有可能发生心房扑动，65岁以上患者心房颤动发病率有所提高。

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+ N! E0 G7 t2 ?; @( L* w3 e蒽环类药物可以引起脱发、骨髓抑制和心脏毒性等毒副反应。在给予蒽环类药物后的前几年中，有超过50％的患者发生左心室组织和功能亚临床心脏超声变化，而且随着治疗时间的延长损伤愈明显。因此，对于蒽环类药物引起的骨髓抑制，应慎用rhIL-11。
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两者相比来说，特比澳更好，更安全但是价格也更昂贵。
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# s) Z8 u) {, @( S; F艾曲波帕(Eltrombopag)

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' E( X( N- O; N: }ltrombopag（艾曲波帕）由英国制药巨头葛兰素史克（GSK）研发，该药是一种每日一次的口服血小板生成素（TPO）受体激动剂，通过诱导刺激骨髓干细胞增殖和分化，提升血液中血小板水平。

CIT预防
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针对人员：
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上周期出现过II度以上CIT
& q+ X  f" @9 q& T3 v+ r/ [6 m. O( R本周起希望保持方案和剂量不变
既往有出血
2 r( R5 A% ~3 {- S8 L5 O) @' K化疗前血小板计数<75x109/l
6 _0 [9 ?4 T7 E* S$ L( _% X接受含铂类，吉西，多西紫杉醇，蒽环类药物的化疗
骨髓浸润所早晨的血小板减少
$ t% V( R! A+ m, c- J# |体能评分＞2
6 c" p  M( M4 R5 O接受过放疗，比如盆骨，胸骨等
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注意事项
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尽量减少活动，当低于50×109/L应该尽量卧床休息，限制活动；

2 G9 O" b) C5 o8 ]如果有抽血或者肌注等创伤操作时，要延长按压时间；
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擤鼻涕时动作要轻柔；大便不要用力，便秘时应告诉你的医生；
4 K/ W# R" E: W/ u9 {( D- Q
8 U& Z/ }  ~  Z. z0 O  ?进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过冷或刺激性食物；
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1 Q" s0 d! \- o' {/ H坚持饭后漱口，使用很柔软的软毛牙刷，防止牙龈出血；皮下淤血特别是无碰撞而发生的；皮下小红斑（不凸出皮肤表面）；排出鲜红和粉红色的尿液；黑色大便或大便带血；牙龈出血或鼻出血；月经量过多或持续时间长；头痛或视力改变；感到非常贫乏或困倦，应及时和主治医生沟通。
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使用剪刀、针或其他利器时小心不要伤了自己；刮胡须应用电动剃须刀，而不是刮刀；

停止服用阿司匹林等抗凝药物；
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7 _1 |  r; c3 L4 q: D辅助食疗
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五红汤



牛尾汤



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