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快速上手指南:癌症患者静脉血栓栓塞的防治

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5999 6 弱智儿童向太阳 发表于 2016-11-16 23:01:31 |

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癌症患者静脉血栓栓塞(VTE)风险会增加,VTE 已成为癌症患者死亡的第二大原因。本文为 2013 版血栓形成和癌症的国际倡议(ITAC-CME)共识的更新,整理并发表于 The Lancet Oncology。其中括号内字母为证据级别,A- 高,B- 中等,C- 低,D- 极低;数字为推荐水平,1- 强,2- 弱,指南 - 最佳临床实践。
癌症患者 VTE 的治疗 
1. 初始治疗(抗凝前 10 天)
(1)癌症患者 VTE 推荐低分子肝素(LMWH)进行初始治疗,每日一次,或根据患者情况每日两次,与普通肝素相比,其使用更方便(1B)。
(2)不能应用 LMWH,可以磺达肝癸钠、普通肝素替代治疗。与普通肝素相比,磺达肝癸钠使用更方便(2D)。
(3)确诊 VTE 的个别患者可根据具体情况选择溶栓治疗,应格外注意除外溶栓禁忌证,主要指出血风险,如脑转移。专家推荐溶栓应在护理中心进行(指南,基于溶栓证据质量不足且出血风险高)。
(4)存在抗凝禁忌证或最佳抗凝治疗后肺栓塞复发,可考虑使用下腔静脉滤器。推荐定期评估抗凝风险,安全情况下应进行抗凝治疗(指南,基于滤器证据质量不足,获益存在不确定性)。
2. 早期治疗(10 天到 3 月)和长期治疗(大于 3 月)
(1)早期抗栓治疗,建议应用 LMWH 至少 3 个月,优于维生素 K 拮抗剂(VKA)(1A),但每日皮下注射对患者来说可能是一个负担。
(2)未接受系统抗癌治疗的稳定期癌症患者可应用 VKA,当 VKA 不可得时,可考虑直接口服抗凝剂(指南)。
(3)3 到 6 个月以后,应根据获益风险比、耐受性、药物可获得性、病人意愿及癌症活动情况个体化决定是否继续抗凝治疗(LMWH、VKA 或直接口服抗凝剂)(指南,缺乏数据)。
3. 接受抗凝治疗的复发性 VTE 的治疗 
当 VTE 复发时,可根据患者具体情况选择治疗方案。
(1)对于使用 LMWH 复发的患者,可通过增加 LMWH 剂量 20%~25% 治疗 。
(2)对于使用 VKA 治疗的患者,可换成 LMWH 治疗。
(3)若无禁忌证,推荐在抗凝治疗基础上加用下腔静脉滤器(指南,证据不足,获益存在不确定性)。
4. 导管相关性血栓的治疗 
(1)有症状性的导管相关性血栓,推荐 LMWH 治疗至少 3 个月。
(2)若在严密监控下中心静脉导管功能良好、定位良好且没有感染,可予以保留。
癌症患者 VTE 的预防 
1. 外科患者的 VTE 的预防 
(1)即将接受手术的癌症患者,术前 12~2 h 采取药物预防措施,并持续至少 7~10 天。术后患者推荐应用最高预防剂量 LMWH,1 次 / 天, 或普通肝素(UFH),3 次 / 天。LMWH 使用更方便(1A)。
(2)没有足够证据证明磺达肝癸钠可作为 LMWH 替代物预防术后 VTE(2C)。
(3)接受腹部大手术的癌症患者,若存在高 VTE 风险和低出血风险,推荐 LMWH 血栓预防措施延长至 4 周。需长期注射 LMWH(1B)。
(4)接受大型腹腔镜手术的癌症患者,若存在高 VTE 风险和低出血风险,推荐 LMWH 血栓预防措施延长至 4 周。需每日注射 LMWH。在一些国家,LMWH 的价格可能会影响治疗的选择(2C)。
(5)除非存在药物抗凝禁忌,不推荐机械方法作为单独血栓预防措施(2B)。
(6)不推荐下腔静脉滤器作为常规预防措施(1A)。
2. 内科患者的 VTE 预防 
(1)对于进行内科治疗而活动减少的住院癌症患者,推荐 LMWH、UFH 或磺达肝癸钠皮下注射预防 VTE。不推荐直接口服抗凝剂做为常规预防性抗凝措施(1B)。在一些国家,LMWH、UFH 或磺达肝素的价格会影响治疗的选择。
(2)对于接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者,不常规推荐 LMWH、VKA 或直接口服抗凝剂进行一级预防(1B)。
(3)进行全身抗肿瘤治疗的局部晚期或转移性胰腺癌(1B)或肺癌(2C)患者,若出血风险低,以 LMWH 作为一级药物预防措施。
(4)对于进行沙利度胺、来那度胺联合类固醇或其他系统抗癌治疗,或采用两种方法治疗的患者,推荐一级药物预防措施(1A)。推荐以低剂量或治疗剂量的 VKA、预防剂量 LMWH、或低剂量阿司匹林预防 VTE(2C)。
3. 导管相关性血栓的预防 
对于置入导管的癌症患者,不推荐常规血栓预防措施。
深静脉血栓高危评分
1. 临床参数
包括:恶性肿瘤特征(部位、组织学类型、阶段)、需要手术或住院,或两者。中心静脉导管使用、全身抗癌治疗(包括化疗和治疗免疫调节药物或促红细胞生成剂)。
个体特征:年龄、体重、合并症、败血症。
2. 生物标志物
包括:血液计数参数(即嗜中性粒细胞,血小板)、血液凝固活化标志物(可溶性 P- 选择素)、D 二聚体、微粒相关组织因子( MP-TF)活性。
3. Khorana 评分
癌症部位、血小板计数、 血红蛋白或促红细胞生成剂的使用,或两者。 白细胞计数和 BMI。
4. 维也纳 CATS 评分
即 Khorana 风险评分扩展,包括两个额外的生物标志物 D- 二聚体和可溶性 P- 选择素。
5. ROTECHT 得分
即 Khorana 风险评分的扩展,包括铂类和吉西他滨的化疗对预测变量的影响。
特殊临床情况 VTE 的治疗 
1. 脑肿瘤本身不是抗凝治疗禁忌证(2C),推荐 LMWH 治疗。
2. 进行神经系统手术的癌症患者,推荐 LMWH 或 UFH 作为术后预防措施(1A)。
3. 对于内科治疗癌症患者以及未进行手术的脑肿瘤患者,不推荐 VET 的一级预防(1B)。
4. 对于严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30 ML / min)的癌症患者,根据患者具体情况选择 &#160;UFH 过渡 VKA(可能从第一天开始)或 LMWH 治疗(根据抗 Xa 因子水平调整剂量)(指南,缺乏数据、获益存在不确定性)。
5. 对于合并血小板减少症的癌症患者,若 PLT> 50 g/L,出血风险小,可选择足量抗凝治疗 VTE。若 PLT<50 g/L,根据患者具体情况决定是否抗凝治疗及剂量大小(指南,缺乏数据、获益存在不确定性)。
6. 对于合并轻微血小板减少症的癌症患者,若 PLT> 80 g/L,可进行药物预防措施。若 PLT<80 g/L,根据患者具体情况决定是否进行药物预防(指南,缺乏数据、获益存在不确定性)。
7. 合并妊娠的癌症患者,应根据标准方案给予治疗和预防 (指南,缺乏数据、基于妊娠期间 VKA 的禁忌证)。

信息来源链接:http://oncol.dxy.cn/article/508577
个人微信号:liuhongduoer,如有错误,请站短或者联系我本人更改

6条精彩回复,最后回复于 2018-11-23 11:56

牧马  版主 发表于 2016-11-16 23:51:55 | 显示全部楼层
不错的分享帖子
草船借箭  超级版主 发表于 2016-11-18 10:16:02 | 显示全部楼层
儿童辛苦了
340367681  高中三年级 发表于 2016-11-18 10:21:24 | 显示全部楼层
我是新手,麻烦问一下,静脉血栓是由于化疗造成的吗?我妈妈化疗的时候出现后背及肩膀麻木,触碰的时候知觉较低。
前行
累计签到:2 天
连续签到:1 天
弱智儿童向太阳  版主 发表于 2016-11-21 14:47:26 | 显示全部楼层
340367681 发表于 2016-11-18 10:21
我是新手,麻烦问一下,静脉血栓是由于化疗造成的吗?我妈妈化疗的时候出现后背及肩膀麻木,触碰的时候知觉 ...

不一定是,很多因素造成的, 癌症患者本身容易血液高凝,所以血栓的影响因素很多,要密切观察,排除诱因
个人微信号:liuhongduoer,如有错误,请站短或者联系我本人更改
口服药有哪些?楼主能推荐一些主要的吗?

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