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本帖最后由 小曲 于 2023-7-7 17:27 编辑 $ B: _4 l% T5 ~. @. A% l
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HER2阳性早期乳腺癌治疗“降阶梯”去化疗是近年研究热点。先前的一些研究提示HER2阳性术前新辅助治疗去化疗后病理完全缓解(pCR)率总体较低,这可能降低患者获益。
8 g3 Y7 c6 u: K& v' t能否筛选出哪些患者可以去化疗呢?
. _/ P2 }$ d# f+ r3 Y% J, x欧洲多国开展的PHERGain研究独辟蹊径,先施行无化疗的新辅助治疗方案,再通过PET/CT全身扫描判断治疗反应,PET/CT扫描显示治疗有反应的患者继续无化疗治疗,手术后根据是否达到 pCR决定是否需要化疗;而PET/CT扫描显示治疗无反应患者则接受化疗。
% l9 x8 y7 G( W% [6 A- }* d今年ASCO大会报道了PHERGain研究的更新,更新结果显示,在根据PET/CT扫描结果决定是否去化疗的患者中3年无浸润性疾病生存率(iDFS)达到95.4%,与历史数据相似,其中达到pCR无需化疗的患者3年iDFS率更达到98.8%。 简单来说,符合两个条件, 1、术前新辅助治疗初期PET/CT评估治疗有反应; 2、术后达到pCR的早期HER2阳性患者,接受靶向治疗,无需化疗,疗效跟接受化疗相近。 ; T1 K7 E4 A6 X; J. N: S3 O5 S, i
4 p; q) o: x! L9 s, r6 Q) M; D. t& @! fPHERGain研究设计比较复杂,招募的是HER2阳性早期可手术患者,患者先进行全身18F-FDG-PET/CT(简称PET/CT )扫描,如果发现隐匿远处转移病灶的归入C组,直接紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(TCHP方案)6周期走起,之后再看情况决定是否手术,不过这不是研究的主要人群,按下不表。 # g; @% f5 v, R
如果没有隐匿的远处转移病灶,则随机1:4分为A、B两组。A组全部接受化疗,先接受TCHP方案6周期,之后手术,再12周期曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(PH)辅助靶向治疗(ER阳性加内分泌治疗)。 / Z9 D8 z5 F/ ]* z
B组为研究主要人群,先接受PH靶向治疗2周期,如果ER阳性则加内分泌治疗(ET),绝经前为他莫昔芬,绝经后为来曲唑。2周期初始治疗后进行全身PET/CT扫描,如果PET/CT扫描结果显示对治疗有反应(肿瘤代谢降低),则继续PH(ER阳性加ET)治疗6周期,6周期治疗后进行手术,手术后如果肿瘤达到pCR则PH(ER阳性加ET)辅助治疗10周期,这类患者实现无化疗治疗。手术后如果肿瘤未达到pCR则TCPH方案6周期,后续PH(ER阳性+ET)4周期。
1 [0 s! C* r0 m0 E, L+ A如果最初2周期PH(ER阳性+ET)治疗后PET/CT扫描结果显示对治疗无反应,则接受TCHP方案治疗6周期,之后手术,手术后10周期PH(ER阳性+ET)辅助治疗。
0 Y. Z+ [$ L. s. h# ]# v7 t图一 PHERGain研究设计 2 g5 C1 ~ A9 x4 Q& {, t
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PHERGain研究的早期分析显示,B组285例患者中共有227例 (79.7%) PET/CT评估为治疗有反应(PET-RX),这227例PET-RX患者中有86例 (37.9%,95%CI: 31.6 ~ 44.5;P < 0.0001) 达到pCR,与历史数据相似,达到第一个主要终点。HER2++和HER2+++, ER+和ER-、II期和III期均有pCR患者。 # t% y. m' n" i; ^, [
图二 B组患者PET/CT评估为治疗有反应的比例(蓝色)和pCR率
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& E" q4 t3 n! V6 H/ k6 HASCO大会报道了PHERGain研究的更新结果,在 B 组患者中,中位随访43.3个月(范围:2.4 ~ 63.0)后,共报告了12例 iDFS 事件,低于预先设定的阈值15例,包括8例远处复发 (3.0%)、3例局部区域同侧复发 (1.1%) 和1例非相关死亡 (0.4%)。意向治疗(ITT)人群(即B组全体患者)的3年iDFS 率为95.4%(95%CI:92.8%~ 98%),满足第二个主要终点 (P < 0.001)。 $ F* c3 m5 ]1 G' E) J
图三 B组ITT人群的iDFS曲线
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3 D5 G6 F9 y3 B: ? k$ V" D! I4 |在未接受化疗作为研究治疗一部分的 B 组患者中,即B组PET-RX且PCR 患者 (n = 86) 中,仅1例患者发生浸润性疾病事件(局部区域同侧复发),3年iDFS 率为98.8%(95%CI:96.3% ~ 100.0%)。
* Z, k. ^+ k/ g, _: @图四 B组未接受化疗人群的iDFS曲线0 b4 X6 |! P# a% c" c$ b( O: T6 x; P
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与全部接受化疗的A组相比,B组ITT人群的3年iDFS率数值上稍低(98.3% vs 95.4%),而B组无化疗人群的3年iDFS率与A组基本一致。由于研究设计是非比较性研究,组间患者特征可能存在不平衡,所以组间数据比较仅供参考。
8 e" x' ]0 M7 u' T图五 A组、B组以及B组无化疗人群3年iDFS率,DDFS(无远处复发)率,EFS(无事件生存)率 ,总生存(OS)率4 D0 |; w2 [. H8 B
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安全性方面,A 组患者≥3级治疗相关不良事件 (AEs) (61.8% vs. 32.9%,P < 0.001)和严重不良事件 (SAEs) (27.9% vs. 13.8%,P = 0.01)发生率高于 B 组。B 组无化疗患者患者中≥3级AEs(1.2%) 发生率最低,且未发生SAEs。研究未报告治疗相关死亡。
/ X: L& N. U2 x5 N! l% e2 y图六 A组(绿色),B组(浅蓝)和B组无化疗人群(深蓝)的各类不良事件发生率
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PHERGain研究用PET/CT扫描和病理缓解情况筛选出约三分之一的早期HER2阳性患者可免去化疗,3年iDFS率与接受TCHP早期HER2阳性患者相似,而毒性因为去化疗则大为减少,这代表了对治疗反应最好的“优等生”的结果,PHERGain研究从筛选“优等生”的角度看是成功了。
1 Y- e9 G* u% F. \/ O v$ {不过对于那些PET/CT扫描显示治疗有反应,但又未达到pCR的“中等生”,PHERGain研究仅在手术“考试”后补上化疗,考试后再补课,恐怕效果就没那么好了。
: F) B' `8 k9 C" Y, C我们不禁猜想,如果这些“中等生”能在手术前补上化疗,能否实现pCR,改善iDFS呢?由于PHERGain研究是通过PET/CT来评估术前治疗的效果的,而PET/CT因为辐射较大,不能做得太频繁,所以不太能通过一次PET/CT就找出哪些“中等生”需要在手术“考试”前就进行化疗“补课”的。不过通过血液检测ctDNA是否清除,无创伤,无辐射或许能提高术前治疗评估频率,找出哪些“中等生”需要手术前补化疗课。 . c$ \& o: W0 f/ f) ?
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6 X; v* m' D. ^4 ^+ I l文章声明:本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展,不涉及诊疗方案推荐,临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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