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作者:慕枫 % d1 u4 N+ b$ D6 `3 C K
CSCO指南是国内肿瘤诊治最权威的指南之一。CSCO指南因更新及时、具有中国特色等特点,深受中国广大肿瘤医生的喜爱。CSCO乳腺癌专家委员会制定的《2022 CSCO乳腺癌诊疗指南》是最早出版的CSCO指南之一,到2022年4月已更新到第六版。此次更新,使乳腺癌的治疗,分类更精准、分层更精确、逻辑更清晰、且更具操作性。现将指南更新要点整理,与大家分享。
; p" c [5 U+ o* b- tHER2阳性乳腺癌
) b3 v7 [2 j* S% u1 新辅助治疗 6 T" A0 D! Q1 T& W
将THP治疗细化为4周期(1B)和6周期(2A),THP×6列入了Ⅰ级推荐。Ⅱ级推荐中新增了参加科学合理设计的临床研究,如目前临床正在进行的H+TKI、ADC药物新辅助临床研究等。
2 V- @& \: ?3 C3 f) t* _4 F/ @- X2 新辅助治疗后辅助治疗
' l: W2 ^7 J9 z如果术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗达病理完全缓解(pCR),I级推荐增加使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗(HP,2A级);对于未达到病理完全缓解(non pCR)患者,Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼(2A)。
$ g. L# O/ R; N! a; Y+ L7 a如果术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗达pCR患者,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗仍作为Ⅰ级推荐;对于non pCR患者,Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼(2A)。
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3 辅助治疗
8 B4 K9 ]! y3 J3 q. Z+ X' \! r部分耐受性较差的患者,推荐考虑化疗的降阶梯治疗。即在腋结阳性、腋结阴性但有高危因素分层中,Ⅲ级推荐由序贯奈拉替尼调整为TC+H(2B)。 在强化治疗中,对于淋巴结阳性、H辅助治疗后,序贯奈拉替尼作为Ⅰ级推荐(ⅠA);对于淋巴结阳性、HP辅助治疗后,序贯奈拉替尼作为Ⅱ级推荐(2A)。 # _2 |7 Z" h. b8 x
4 解救治疗
( I4 u# W) K, ^1 O2 H原“未用过曲妥珠单抗,曾用过H曲妥珠单抗符合再使用”分层,调整为“曲妥珠单抗敏感”分层。 ! _3 J* l" _. u* [6 S S
曲妥珠单抗治疗失败分层:T-DM1由Ⅱ级调为Ⅰ级推荐(1B),Ⅱ级推荐中新增T-Dxd(1A);拉帕替尼+卡培他滨方案由原Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐(2B);Ⅲ级推荐新增马吉妥昔单抗+化疗(2B),TKI药物新增图卡替尼(2B)。
2 ]: Z6 z5 D5 @2 [3 m基于临床需求、真实世界数据及HER-2阳性乳腺癌中国专家共识,新增TKI治疗失败的分层。 ! c: a! Z/ o' J4 d) J3 Z# W3 R; {* }
) r' ]; R/ h( t
HR阳性乳腺癌
8 @2 {' ]. ?# K/ q/ W* V1 辅助内分泌(初始治疗) ( z$ M7 f3 ^' n: U- E& a: O c
初始治疗中,增加了高危人群的分层推荐。 3 n! I: {: J" r6 b2 k! F
对于淋巴结≥4个阳性或淋巴结1-3个阳性且伴有G3、T≥5 cm和Ki67≥20%危险因素之一的高复发风险患者,Ⅰ级推荐芳香化酶抑制剂(AI)5年+阿贝西利2年(1A),AI 5年(2A)。Ⅱ级推荐他莫昔芬(TAM)5年+阿贝西利2年(1B),TAM 2-3年序贯AI 2-3年(2A)。Ⅲ级推荐TAM 5年(2B)。
+ o% N# ]0 B7 n8 A1 w- Q2 s对于淋巴结阴性或淋巴结1-3个且满足G1-2、T<5 cm、Ki67<20%所有条件的复发风险较低的患者,Ⅰ级推荐AI 5年(1A),初始使用TAM的患者,治疗期内换用5年AI(1A)。Ⅱ级推荐TAM 2-3年序贯AI 2-3年(2A)。Ⅲ级推荐TAM 5年(2B)。 2 }. T% a3 e6 P/ @5 z. `6 ~
2 解救内分泌治疗 " K; F+ {, A- _( T4 R, p
新增CDK4/6抑制剂治疗失败分层。
' F3 q/ K5 w9 J结合这些临床研究证实的患者获益情况,针对不同的CDK4/6抑制剂,作用机制、用法用量和适应证不尽相同,因此临床中应根据具体情况合理选择CDK4/6抑制剂及联合药物。
+ i' f5 k5 d: z; P8 Q未经内分泌治疗:氟维司群调整为Ⅱ级推荐(2A),AI+CDK4/6抑制剂具体分为”AI+阿贝西利(1A)”和“AI+哌柏西利(1B)”。
, D H& u1 _0 S& j7 ^& }9 R# P/ lTAM治疗失败:氟维司群+CDK4/6抑制剂调整为Ⅱ级推荐(1B),AI+CDK4/6抑制剂具体分为“AI+阿贝西利(1A)”和“AI+哌柏西利(1B)”。
5 L; C2 g4 M# A$ [NSAI治疗失败:新增“氟维司群+达尔西利(2A)”,氟维司群+哌柏西利证据等级由2A调整为1B。
?. Q* Z0 j% `, aSAI治疗失败:新增“氟维司群+达尔西利(2A)” ,氟维司群+哌柏西利证据等级由2A调整为1B。
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三阴性乳腺癌 8 m! _' q" o! q" ~
1 新辅助治疗
5 @1 ]7 [* P2 w5 Q% G9 v在Ⅰ级推荐中主要是联合为主的方案,蒽环联合紫衫方案,如TAC(1A)和AT(2A)等;Ⅱ级推荐主要是序贯为主,新增了AC-TP(2A)推荐;Ⅲ级推荐中增加了化疗联合PD-1抑制剂。 0 O' T. h' }. l) {
2 新辅助治疗后的辅助治疗 ( I& s; H( B& t! |
对于pCR患者,新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者,辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满1年(2B)。对于non pCR患者,Ⅰ级推荐卡培他滨(1A);Ⅱ级推荐奥拉帕利(BRCA突变)(1B);Ⅲ级推荐,新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者,辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满1年(2B)。 , h m, g8 B; [ q
3 辅助治疗 3 D( M; D1 [1 e( B- Y
高危患者,I级推荐AC-T方案(1A),ddAC-ddT方案(1A);Ⅱ级推荐TAC方案(1B)、TP方案(2A),Ⅲ级推荐新增FAC×6(2B),FEC-T方案由Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。复发风险较低的患者,TC方案具体为TC×4(1A)和TC×6(2A)。
" M7 y; C! `; g2 y7 O6 D新增“化疗后序贯卡培他滨(2A)”、“化疗后序贯奥拉帕利(1B)”的强化治疗。
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4 解救治疗
7 [$ Z- F5 o% B$ q原“蒽环治疗失败”分层调整为“紫杉类治疗敏感”;原“蒽环类和紫杉类治疗失败”分层调整为“紫杉类治疗失败”。 ' k% G" i6 j& W& T
紫杉类治疗敏感:Ⅰ级推荐去除GP方案;Ⅱ级推荐去除白蛋白紫杉醇+PD-L1方案,增加白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂(2A);Ⅲ级推荐增加奥拉帕利(2A)和化疗加PD-1抑制剂(2B)。 8 s8 Q g2 K" w2 W
紫杉类治疗失败:艾立布林由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐(1A),优替德隆+卡培他滨由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐(2A);Ⅱ级推荐单药增加戈沙妥珠单抗(2A);Ⅲ级推荐新增奥拉帕利(2A);Ⅲ级推荐新增化疗+PD-1抑制剂(2B)。
7 j& n& _# a2 L' q$ D" J- T) n& B《2022CSCO乳腺癌诊疗指南》是一部有中国特色的指南,摆脱了主要以欧美推荐为主的局面。指南在不断的更新中,越来越多运用自己的药物、参考自己的临床研究、进行自己的解读,代表了中国乳腺癌临床研究的水平和进步。相信在不久的将来,我们终将变成一个乳腺癌治疗的强国。
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