《草根传》节选丨第十一章：耐药

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本文作者：平藩

《草根传》是平藩在真人真事的基础上撰写的纪实文学，讲述了与癌共舞论坛的那些年、那些人、那些熠熠生辉的人生，记录了生命最顽强的样子。我们在此节选了其中的部分章节，以飨读者。

WZ4002一役，可谓石破天惊，但几乎再也没有人知道米姐在那之后的消息。

这款药，她妈妈以特有的方式用了四年。

而特有方式的形成，仍源于那个人们早已淡忘了的试验。

那篇文章怎么看都是个例外，第一个发现了T790M突变的人，迈出的下一步竟不是按惯有的轨迹去研发一种抑制这突变的药，而是匪夷所思地调转180度，朝草根的领地走来，提出了一个 "易瑞沙或特罗凯在耐药前应该怎么办"的主张。

这主张对于正规治疗如浩翰天空中陨落的一颗流星，划过一条明亮的弧线后，便失去了踪影。一款靶向药按标准量一直吃到耐药为止，至今仍是诊疗指南上一成不变的铁律，那怕显赫于Pan和Michor，也难撼动一分半厘。

而草根给予它的回馈却异常丰厚，同样调转180度，同样例外，甚至是建草以来第一次，直入神圣的医学殿堂，以病体当试管，一举破解了“易瑞沙或特罗凯耐药以后怎么办”的难题。

只是，所有的靶向药都会耐药，米姐知道，WZ4002也不可能逃出这一魔咒。

但“T790M位置上的这个突变不太一样，它只是临时的！”。“临时”这个词可能用得不太准确，不过在译那篇文章时，这两个字确实在第一时间就跳了出来，并深深地嵌入了她的脑海。

EGFR19突变就不是临时的，21突变也不是，ALK突变也不是，ROS突变也不是，很多突变都不是，一旦测得，就意味着永远存在。而T790M突变却不同，它并不固执，只要你不用易瑞沙和特罗凯，它竟会自动消失。

耐药与耐药之间，原来还有这种差异？

米姐在一则笔记中写到：“ 一直以来包括我在内的不少病友，当易瑞沙或特罗凯无效时，不知为什么总是模模糊糊地以为EGFR19突变细胞已经被易瑞沙或特罗凯消除得差不多了，该换种别的靶向药去对付未知的新突变细胞，或者用化疗统统杀一下。

看了文章中的实验，结合以前看到的其他资料，才知道T790M突变是通过阻碍EGFR19与易瑞沙或特罗凯的结合而导致耐药的，这才恍然大悟，原来肿瘤耐药后EGFR19突变细胞仍然对易瑞沙、特罗凯敏感，并没变，只是新出来的T790M突变像一层薄纱，隔在了两者之间。也就是说，随着T790M突变细胞的不断增多，薄纱漫延得越来越广，能有效作用到EGFR19突变细胞的易瑞沙或特罗凯便不断减少，这才是引起耐药的真正原因。”

憨豆用一段易瑞沙之后便停下来，过一段时间再用，心里想的只是 "省着吃"，他并不知道冥冥之中已延缓了T790M突变的出现，退一步说，即便出现了，这中间的停顿，无意中也为这个新突变腾出了自动减少或消失所必要的时间。而Michor和Pan的这个试验把其中暗含的原理勾勒了出来，清晰地展现在米姐的眼前。

她此时面临的问题也很类似：“怎样才能把WZ4002用得更长久一些？”

“用两天WZ4002，之后用一天易瑞沙，再用两天WZ4002，再用一天易瑞沙，先这么交替轮换着吃，试试效果再说。”这是她确定的第一个策略。

易瑞沙不是已经耐药了吗？

如她笔记所述，试验让米姐相信，一个患者一旦有了EGFR19突变，过去、现在、将来，只要一息尚存，便不会消失，它就像地里的韭菜，割了一茬又会冒出来一茬，而割韭菜最合妈妈手的那把镰刀，从以往经历看，还是易瑞沙。

一手用WZ4002去强行挑开T790M那层薄莎，一手用易瑞沙去对付EGFR19，两手都要硬，两手都要抓。只安排一天易瑞沙，尽量少生成一些T790M突变，然后再间隔两天，抓住T790M突变是 "临时" 性的这个特点，为它自行消退赢得更多的时间，但它的适当穿插，又能达到WZ4002“省着吃”的目的，一柄不错的双刃剑。两者之间，她暂且选择了这种2：1的时间配比。

第二个策略，是如何确定用药的剂量。

浮生若水在论坛的跟帖中留下过一段话：“我们在动物上试过，和特罗凯差不多，参考特罗凯和其他药在动物与人之间的用量转换,，人的标准剂量有可能在每次150mg左右。”

在这点上，米姐没怎么犹豫，很断然地从每次50mg试起。仅仅是标准量的三分之一。

50mg这个值的确定，比想象的来得简单。特罗凯的标准剂量是每次150mg，既然WZ4002的标准量可以与之类比，而Michor和Pan在他们的方案中建议患者平时每次用50mg的特罗凯，可见50mg对人体是起效的，以此类推，WZ4002也应同样如此。

而“药尽可能从最低量试起”是米姐摸爬滚打几年后，形成的一个最与众不同的战术。

不仅是WZ4002，也包括一切适用于癌症的规范药。当年她妈妈上健泽化疗时，米姐就成功说服医生，只用了比标准少一半的剂量，而且打了半年以上。
这听起来与常识格格不入，显得有些荒谬。

但仔细想想，一个病情缓慢进展的患者和一个快速进展的患者，他们肿瘤细胞滋生的速度和规模会是一样的吗？众多千差万别的个体，服用同一种药物时，敏感程度就一定千篇一律吗？弱不禁风的老人和体质尚可的中年人，他们抗击副作用的能力可以无差别的划等号吗？即便是同一个病人，他在不同时期的不同阶段，癌变的规律就肯定是一条恒定不变的直线吗？如果这些都不成立的话，又怎么能说所有人在所有的时候都一成不变地用同一个剂量，是一个理所当然的选择呢？

米姐妈妈WZ4002的剂量，在每次50到60mg，60到70mg的这个低剂量区间，就有效地徘徊了近两年时间，之后随着病情的进展，一步步增加，100mg，120mg，直到第四年，才逐渐递升到她身体耐受再难跨过的极限，170mg。而穿插用的易瑞沙，到后期有时会换成2992或9291，只是与WZ4002搭配用药的时间比，仍基本维持着2:1，没有再作大的调整。

仼何一个患者都有切身的体会，50mg的低剂量与150mg的标准量相比，对人体的副作用不可同日而语。长期大剂量用药对人体会造成严重的耗损，固然是米姐选择从小剂量试起的一个很重要因素，而透过试验，了解到T790M突变的来龙去脉，让她对自己的这种选择变得更加坚定。

当对一个已知的突变穷追猛打，不惜余力时，竟会加速和逼迫它产生出新的突变。与其在新突变面前茫然无知，束手无策，还不如收缩药的剂量，减小力度，把博弈尽量拖延在已知突变的战场上。

如果说无论正规医学和草根，都习惯把耐药看成一个时点，约定成俗地把治疗分为两个不同的阶段，耐药之前和耐药之后，米姐在策略中慢慢模糊了这一概念。在她眼里，耐药是一有起有伏的过程，罗马城不会在某一天突然耸立，也不会在某一天突然消失，在耐药这一段渐变的时段里，完全可以打一场有据有节、有胆有识、有声有色的战争。

如果一定要分阶段，不妨在“耐药之前”和“耐药之后”之间，再加一段“耐药之中”。这是米姐的与众不同。

第十一章丨完