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[基础知识] 雅颖癌性止痛课程(上篇)

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1073322 77 虎光着 发表于 2018-7-4 16:28:03 | 精华 |

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本帖最后由 虎光着 于 2018-7-5 09:37 编辑 0 J! H2 N( x' i) w; k
  ?1 `6 m$ S7 V5 r; |- R
作者:天目群平潘  与癌共舞
雅颖癌性止痛入门课程
% R# [, O& n0 i0 R: f3 }+ e) N
目录

6 d2 V" z$ x* b. C* a' j
导言
, C- k; n* x& w5 Q
第一部分   癌痛分三个等级
第一课   分级并不难
第二课   聊聊泰勒宁
2 x1 J# q1 |  y" d3 U# W
第二部分  奥施康定控释片
第一课  隐形的陷井
第二课  盐酸吗啡片
第三课  归零和滴定
第四课  续航与减量
小结
3 a' [- f8 J8 u2 L* {& ~# N0 _/ R
第三部分  天目山之问
天目山之问 (一)
! v  j9 H7 T5 s2 Y1)  美与奥的区别5 X* [. A1 |: }. y, L
2) 阿片损害更小2 j  ?2 _/ Z# }* {3 ]3 ]- G
3)  无痛基本原理
) G, a+ j% V  }% _4)  可以联合用药' H5 f" m$ L* c4 |3 Z
5)  操作决定效果
天目山之问 (二)
  D, |, F( c5 f) Z0 K) a1)  为何用芬太尼
9 d7 t9 P' q8 L, ?* v" e/ D) _3 n& x2)  理顺混乱用药
$ K6 {) Z- N' N8 X
! ?# c! q5 C) U/ _' R
导言
这个课程,是根据雅颖在天目山的讲课,和她发表在QQ空间里的文章整理而成。目的是让正在面对,或将来可能要面对癌痛的病友,尽早掌握基本的用药技能,力求做到在整个患病过程中,不遭受疼痛带来的折磨。


5 V+ b/ g5 _2 ?; M9 v5 g9 y1 {

课程中关于癌症可以无痛的观念,以及阿片类用药为主的原则,并不是雅颖的创造,在医疗先进的国家,都已运用得非常成熟,像方案中的主用药奥施康定,临床使用二十年以上,"滴定"、"续航"及"戒断性反应"等等概念,在实际操作中早已形成规范。

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只是国内在这方面还相对滞后,即便是正规的医院,目前也只能做到简单的应答式用药,而癌痛治疗的关键,恰恰在于过程把控,这一难题,现实中无奈地遗给了患者本人或陪伴的家属。

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这一课程最大的特点,是所选用的方案,包括用什么药品,用什么剂量,在什么时间用,效果如何,除了国外成熟理念和规程指导外,雅颖都亲身经历过,并从一个患者感受的角度,在运用的许多模糊地带作出了自己明确的标记,故应还没有任何一份操作指南,会像在这里表述的一样细致、周全、具体,而且预设了一些病人可能的疑问,都给予了极具针对性的解答。


6 A. m. A8 u" l5 A* {5 _

但必须指出的是,正因为存在大量的个人体验和判断,而癌痛原由又包含了许多因人而异的成份,故这一课程也仅具参考意义。另,它也不是一本囊括癌性止痛的百科全书,甚至正相反,它只在判断疼痛程度和对选定的用药方案阐述上不遗余力,而在其他旁枝末叶上极尽简化或忽略,因为针对的对象是患者,不是学者,并且对于待解决的问题也侧重手起刀落,而不是带着各种各样可能出现也可能不出现的问题,周游列国。

癌性止痛一1.jpg   H5 w7 Y- r* E6 |& R
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第一部分   癌痛分三个等级
第一课   分级并不难
4 ^" G: n" p. B
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1
癌症可以不痛
当第一次听说“95%以上的癌症患者,可以无痛”时,我以为只是医生用来励志的一句口号,或是摆在患者面前的一盅心灵鸡汤。因为这与我在这圈子里触及的人和事相差太远,现实几乎是这一数字的颠倒

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95%以上的人或迟或早都会有或轻或重的疼痛;
70%以上的人,疼痛在某一时期,是一个反复发生、持续存在、不断加重的过程;
甚至其中的30%,在最后阶段可能会经历“痛不欲生”。  

9 c) Z4 s8 ?2 h
但这一“可以无痛”的结论,来自严谨而又权威的世界卫生组织,在某些发达国家医疗理念先进的地区已经成为现实,而向天目群诠释这一概念的雅颖,本身也已从癌痛的炼狱中,用一套众人可循的方法逐步摆脱出来。   

* `0 Y" W3 o+ R) Z
故我遇到的最大困惑,不是要论证这极具震撼力的结论是否正确,而是用什么样的讲述,才能向我的群友把这一控制过程表达得更加通俗,更加易懂。     
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2
医学上疼痛分级
我选择了从“癌痛分三个等级”这一概念入手。
说实话,最初我见到这一提法,心里有种本能的抵触,疼痛的过程不是渐变的吗?无缝连接才对, 怎么可以人为地去分成三个等级呢? 再则,痛,同等程度的痛,也许你是大男人,呼咧咧地说是有些明显的牵扯痛,另一娇弱的小姑娘,就完全可能表达出是眉头紧皱的剧痛,如此主观的东西,硬性地划出等级,有意义吗?就好比一幅张大干的泼墨山水画,有人看出气势磅礴,有人看出是踢翻了馊水桶,按谁的标准呢?   

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抵触归抵触,但我知道这道坎非迈过去不可。从浅的说,轻度与中重度所用的药绝然不同,分不清轻重,必会用错;往深里讲,中度与重度虽可用相同的药,但剂量的差异又关乎了止痛的成败,毫无侥幸之说。   

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其实,当我真的和疼痛中的群友在一起时,感觉事情并没有想像的那么复杂。

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医学上最简单的评估方法,是把疼痛程度分为三个等级。
轻度: 疼痛可以忍受,不影响食欲和生活,基本不影响睡眠。   
中度: 疼痛明显且持续存在,难以忍受,影响到食欲和睡眠。   
重度: 疼痛剧烈且频发,不能忍受,没有食欲,无法入睡。
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3
应用参照法断疼痛
为了写这一部分,我即性地发了一条微信给正在陪护@一粒男 住院的@祈福。一粒男是祈福的丈夫,前一段进行了化疗,伴随着各种疼痛,目前正在用止痛药奥施康定,每天的剂量是20mgⅹ2。
平藩: 祈福,问你一个问题好吗?我想了解点情况。
祈福: 好。
平藩: 你能分辨得出一粒男的疼痛是轻度?中度?或是重度吗?
平藩: 我知道他现在不痛,我是说上奥施康定之前。
祈福: (用了语音,文字是我根据语音记录) 痛得哇哇叫,看上去又不想活的,痛得? 就是,反正又不能睡又不能吃,还要一直喊,还要让我24小时给他拚命地揉腿,那这肯定就是重度啦。嗯~,这是重度呵。
祈福: (语音,文字是记录) 然后,轻度的话就问他: “你腿酸吗?”“嗯,还可以。”他面带微笑的,这是轻度的呵。
祈福: (语音,文字是记录) 如果是中度的话呢,睡觉的时候,一会,哼一下,一会眉头皱一下,是? 睡嘛睡得着,但又不舒服,腿也酸。中度是勉强能睡的,轻度是面带微笑的。
祈福: (语音,文字是记录) 在他身上来判断,轻度、中度和重度,我觉得是很明显的,他反正要是重度的话,酸痛得受不了的时候,就会滚来滚去的。
平藩: 回答超好。那奖励你一道附加题。
平藩: 如果让你将他的疼痛在0~10级之间打分,你能分得清吗?
祈福: (语音,文字是记录) 0到10,我只会看图,看那个笑脸。嗯,在他身上分0到10? 我觉得我分不清,太精细了,我现在还只会分轻、中、重,这好分。
平藩: 好的,谢谢了。
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4
通过参照评估疼痛等级
祈福心里对疼痛程度轻、中、重的理解虽不规范,但并不离谱,应与大部分群友凭直感的认知水平基本相同,这给了我不小的鼓舞,让我们尝试着在主观的感受中,去学会尽量找一些相对客观的参照物。
如表情:
轻度时,人的表情是比较放松的,乐观些的人,也许会带点笑容;
中度时,表情是凝重的,因为痛会把人的肌肉繃起来,通常情况下会有些叽哼;
重度时,会有痛苦状,呲牙咧嘴,坐卧不宁。
又如食欲:我们可以粗略地划分一下。
与往常没多大差别,轻度;
饭量明显减少,中度;
厌食,便是重度了。
再如睡眠:
不受影响,轻度;
睡不安宁,中度;
无法入睡,重度。
是的,在这一节课里,给大家的建议是,一通过表情、二通过食欲、三通过睡眠,来给疼痛分级,因为这三个参照较直观,有就是有,无就是无,多就是多,少就是少,可以把语言表达导致的夸张或含蓄暂且置之不顾,也尽量不让形容词有存在的空间,这样,大男人和小姑娘的表述会不会更趋于一致?
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5
自评疼痛等级
过去有朋友诉说疼痛时,我会习惯性地回问: “痛得厉害吗?”通常得到的答案是: “很痛”,或“隐隐地痛”,或“还好,能忍受”。我能作出什么判断呢?能以此来区分轻、中、重吗?现在有朋友诉说疼痛时,我会有意识地回问: “痛得能睡吗?”通常得到的答案是: “能睡”,或“很难入睡”,或“根本无法入睡”。你能试了作个判断吗? 是轻?是中?还是重?确实,表情也有夸张的时候,食欲和睡眠往往还与个人的情绪波动有关系,影响这三者的也可能是腹胀或便秘和呕吐,但当疼痛再次袭来的时候,如果有个声音在心中提醒: 这痛是重?是中?还是轻?那证明,你已经迈出了将“可以无痛”把握在自己手中的第一步。
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(我听过有经验的患者,自己凭体感,就能清晰而又无误地用语言表述自己的疼痛程度,他们简约地向医生或家属说出痛的部位,然后附句轻,或中,或重。实际上,除了简单的分级法之外,医学上用得较多的还有数字法,它把疼痛程度从低到高地分成0到10,与分级法有相对应的关系。轻度,对应了1至3;中度,对应了4至7;重度,对应了8至10。一些细腻的病友通过自己的感受,更能用“痛7”这样术语,来表达与“痛4”之间的区别,这在之后的准确用药中,绝对是有用的,但在这里,我们暂不作这样的要求。)
% C2 b, Y! q, W6 b9 S' S
用心试试吧,试着给自己的疼痛分级或打分,没有想像的那么难,也许就是从这一小小的改变开始,你的患病过程,尽管艰辛,尽管曲折,但再不会痛得转辗难眠,更不会因疼痛失去宝贵的尊严。

$ E! s# x3 L1 P7 w; o" O6 y. R  第二节   聊聊泰勒宁! }! F8 u# C2 p/ z8 w

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1
“轻度”疼痛用药分类
当我们知道怎样将疼痛分为三个等级之后,先来看看"轻度"这个级别上的用药。
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即便是癌症患者,疼痛许多时候并不一定是肿瘤进展所引起的,甚至几个月前的手术、放疗、化疗,有时都会导致局部组织炎症、水肿、坏死;还有与肿瘤无任何关系的椎间盘突出、肩周炎、骨质增生等。这些都不在本课程讨论之列。

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止痛药琳琳总总,但归纳起来可分为两大类。
A类:是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取,也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导,让人的痛点增高,即在一般的刺激下感受不到疼痛,从而达到止痛的目的。
B类:非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症,而炎症是引起疼痛的一种常见形式,消炎即能止痛。

2 G- M+ [( g$ z+ s+ j8 B3 P
实际上,炎症引起的疼痛,也要通过中枢神经的传导,我们才能感受到,故从理论上讲,阿片类药品,同样能止住炎性疼痛。只是疼痛如由炎症产生,且仍在"轻度"阶段,使用A类,有点杀鸡用牛刀。好比家中的冰箱漏电,烧了保险丝,为了排查,你不是拉下了你们家的进户开关,而是去切断整栋楼的供电总闸。

" w! u" _% _; P$ V, J) O
由肿瘤进展引起的疼痛,绝大部分不是因为炎症,它们有可能是因为器官表面的包膜被牵拉,有可能是压到了附近的末梢神经,有可能是食管、肠道、血管、淋巴管被阻塞了……。总之,在病情没有改善之前,这种疼痛将长时间持续且逐渐增强,故适合于阿片类麻醉药品来抑制。

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2
泰勒宁使用说明
适合于"轻度"疼痛,常见的止痛药就大约有十来种,我甚至有意地不将它们一一列出,为的就是让您的头脑此时仍尽量保持空白,以便在后面的论述中,更清晰地记住与癌性止痛最有关联的四个名字。泰勒宁,便是其中之一。当轻度疼痛开始时,要明确地分辨出它究竟属于A类抑或B类,常常还不是一件容易的事。泰勒宁,它的诡异之处在于其复方成份,每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。我知道上面这行字过于学术,简单地说,它将A、B两类药,压缩在了一粒药丸里。这种服用一粒药,可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明:适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片,一天服四次。每次外出旅行,雅颖的背囊里,必备有泰勒宁,她的诡异之处,是将其专用在轻度级别上,剂量的用法,自然也与说明书上有所不同。

( c0 K7 e, W# Z: ~+ r
痛时,每天服用一粒,不痛不服;
如一段日子以后,一粒之后,复有痛感,改为每天两粒;
再复,改为每天三粒;
再复,改为每天四粒。为止,不可再多。     
但!一次仅限服一粒,不可同时多粒。服用时间倒是不用严格遵循间隔六小时,根据痛感,缩至三~四小时也可。

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其意,不明而喻,取该药对AB两类疼痛综合抑制之巧,又弃其针对中、重度时药力不足之弊。诡异之药遇诡异之用,效果甚可,是为参考。下一课,从奥施康定开始,才是我们真正站在癌痛面前,棋逢对手。这时,你对要处理的疼痛等级应有清晰的评估: 中度或重度!非诚勿扰。

2 z. y7 J2 k4 q5 W
第二部分    奥施康定控释片
  第一课   隐形的“陷井”

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1
控释片的“时间陷井”
奥施康定,是我想让大家记住四个药名中的第二个。医生在给我们开出奥施康定时,通常的医嘱是: 早晚各服一次。在这看似寻常的医嘱里,却隐含着一个导致结果完全可能南辕北辙的“时间陷阱”。陷井,通常表面看起来并没有什么明显的逻辑错误,但一脚踏空,全盘皆输。这个陷井就是在关键的细节上,随意地用了“早晚”这个模糊的用语。我查看过药盒内的说明书,仅简略的一句话: “每12小时服用一次”,之后再无任何警示,当然,这比其他药“一日两次”的表述略显严谨。而又由于这类药的特殊性,住院病人每次只能在服前按粒领取,拿到说明书的概率都极低,故几乎所有的人,在初期服用奥施康定时,虽分了早晚,却并不守时。然雅颖的经验中(或更多地来自教训),无比重要的一条是: 该控释片每天服两次,中间务必严格地间隔十二小时,卡表限时,容许误差不要超过正负半小时。
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控释片的关键技术,是一粒药片在人体内,按十二小时均匀释放药量。提前吃,比如提前三小时,意味着前面一片的药效尚未释放完,后一片的药效又同时开始释放,这种叠加的效应,无意间有三个小时,体内增加了一倍。推迟吃,比如也推迟三小时,患者必须承受额外的三小时痛苦不说,代谢后空窗的这段时间,体内药量为零。

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“药量在人体内有点波峰波谷,值得如此斤斤计较吗? 白加黑、感冒清,我们平时服用的几乎所有药,虽一天也分它个两顿三餐,但时间相差几小时,算不了什么。如果有效,表现一样杠杠的;如果没效,别说正负半小时,你就是揣着秒表,同样毫无招架的功夫。”这一被无数人证明了的,确实是颠扑不破的共识,恰恰是奥施康定用在许多人身上屡试屡败的重要原因。结果爆发痛越发越频,剂量无奈地在短时间内被不断地增加,药物带来越来越恶劣的副作用,不少患者或病人家属便很直观地作出了判断:“这种药初时有些效果,但过不了多久就控制不住。”弱弱地问一句,在得出这种结论的人群中,有谁?服药时间严格地做到了“准点”二字?许多人都知道奥施康定是麻醉类药品,长期服用,身体会有某种自然的依赖性,也即是说,一旦骤然停用,患者会产生强烈的焦虑、烦躁、甚至腹部绞痛等症状。但即便在医生中,绝大部分也忽视了,或者压根就没探究过,究竟什么是产生这种依赖性的最关键因素?切记!产生“药物依赖”的原因,与剂量的大小关联并不紧密,而是取决于血液中药物浓度的变化率!
& q+ Y  o! w# h/ l3 {" l+ X
单位时间内,血液中药物浓度变化越大,则依赖性表现得越强烈,比如,麻醉药直接静脉注射至血液里,给药方式没有缓慢释放的过程,药物浓度迅速递增,即便是极小量,也很容易在瞬间产生“飘逸感”,而这波浓度高峰,在两三个小时后,又会快速退于平静。人只要经过几次这样的冲浪,便会逐渐产生“药物依赖”,并且对波动的频率和幅度渴求越来越高,一旦不能获得,除有心堵的爆炸感、和身体虚慌烦闷之外,还常常会伴随比以往更深重的假性疼痛。理论上,服用奥施康定控释片完全没有如此顾虑,药物通过胃肠道缓慢释放,血液内药物浓度无论有多高,但始终保持恒定,变化率极小。浓度越高,确实对我们身体的压迫越重,透支越多,如产生更难缓解的便秘、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊,但它绝不会引起疼痛,更不会导致“药物依赖”。打个比喻。疼痛,如无孔不入的洪水猛兽;奥施康定控释片,如坚固延伸的防洪大堤。当“水文监测仪”探得水深为20米时,我们用个每天10mgⅹ2的剂量,就相当于将人体中枢神经感知疼痛的堤坝高度筑到了20米;药物有效时间为十二小时,也如这大坝的长度为十二公里。这样,水与坝之间处于一个相对稳定的平衡,人不会感受到疼痛,也即不会溃堤。当然,我们不是不可以服用20mgⅹ2 的剂量,这就如同你提前垒起了一个40米高的堤坝,来对付这20米的水深,肯定能止痛,但大坝过高带来的额外负荷,是以我们身体损耗为代价来承担的。止痛不是一两天的事,标准的用药指南不支持这种过量的服用方式,刚好能止住痛,又尽量少的副作用,才是持久之道

. @# W# C. ^, o
现在,我们再回到那个“时间陷阱”。无论你是早三小时或是晚三小时服药,即无意中是让药物剂量陡然增倍,还是把它瞬间打翻到零,都是在做麻醉类药品最忌讳的事情,即破坏血液中药物浓度的平稳,引起幅度不小的变化率,产生“药物依赖”的倾向,导致用药剂量直往上冲。此举,无异在那十二公里的大坝上,无端地挖去三公里土方,并把它堆压到旁边本是泰然正常的堤岸上,抗洪吗? 崩溃!“时间陷阱”不只医生会在忽略中设置,更多的时候,是因为我们自己的麻木而掉了进去。比如说,看到患者在精疲力竭后,好不容易刚熟睡一小时,不忍心叫醒;比如说,一上午都忙着做CT、MRI、B超,根本没时间回到病房里...等等。相信看了前面的分析,类似的理由显得多么苍白无力。

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7 q0 Y) g  M6 U/ {, q# |
2
控释片的“碎片陷阱”
奥施康定还有另一个“碎片陷阱”。一般人服药,都会整片和水吞下,而对部分重病患者,整片吞咽变得极为困难,会引发强烈的咳嗽和反胃呕吐,故将药片掰开、咀嚼或研成细粉是最常用的应对方法。而这种碎片化的服用方式,对奥施康定是绝对禁止的。
' q9 t7 C* {  S6 X' E
控释片中的药物量,比即释片中含量要大得多,药效也要强得多,它必须整片吞服,随时间段一点点释放,如果掰开服用,会导致12小时止痛的药效在短时间内快速释放,在血液中药物浓度的变化率是带冲击性的,轻则造成后续用药剂量倍增,重则致命。而90%以上的医生,在给我们这一药物时,并没有提到这一“陷阱”。
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附加语:“奥施康定控释片”和“奥施康定缓释片”是有区别的。控释,是药剂完全按平均量等分释放,而缓释,则是药量先多后少,有缓和坡度曲线的释放,但对于我们应用者来说,可以忽视其差异,仅记住它们平缓释放药量的共性即可,通用。
3 U9 p. n1 T# D' b7 a: f' N! b# }
本课程统一用“控释片”来表述,其原理同样适合于“缓释片”。
第二节   盐酸吗啡片
( \6 }4 o8 X7 C/ s  o. p" m; V
1
"水文监测仪"盐酸吗啡片
还记得上节课中,提到的"水文监测仪"吗?我们曾将癌痛比喻成洪水,用奥施康定筑起了一条牢固的抗洪大堤,而监测仪,起着一个随时探究疼痛程度,动态反映大坝应有多高才不至漫堤的特殊作用。这只"监测仪",理论上有好几种止痛药可充当,但在实际操作中,盐酸吗啡片,几乎是不二之选

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我们不妨来打量一下这小小的片剂,它似乎天生便有一个侦察兵的模样。
1) 它是即释片。"即释",是相对"控释"而言,指起效快,通常在十五分钟左右便能在人体中发挥止痛作用,功效约维持4小时
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2) 它在片量上有5mg、10mg、30mg三种规格。由于不是控释片,故可以被掰分,如30mg/片的,可掰分成二分之一服用,即15mg。也即是说,5、10、30这三种规格,通过掰分或两片同服,剂量上可满足我们一次服用5、10、15、20、25、30、35mg…的任何要求。

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3) 它与奥施康定是近亲,都是阿片的提取物,两者在剂量上可以恒定的以1.5比1进行换算。   
这种血缘关系尤为重要,否则,即便测取了数据,也没有相识的密码可以传输出去。
在风和日丽的时候,水和堤处于相对的宁静,这时盐酸吗啡片是没有任何事干的,依上面提过的特征,我们简单地称它"即释片"好了,不咸不淡,将其拾放在药箱的角落里,备用。
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2
疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡
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借着闲隙,我们来聊聊"止痛抗洪"中至关重要的平衡术。现实的大江大河抗洪中,千钧一发之际,决定胜负的常常就是堤坝高出水位的那几分几许,故在安逸时,恨不得将河床的两岸垒砌成悬崖峭壁。而止痛的抗洪,最讲究的却是堤高与水位保持相等,尽管疼痛时轻时重,意味着水位时起时伏,坝也就得跟着忽高忽低,但都力戒超出过多。为什么?我们在前一节提到过:"大坝过高带来的额外负荷,是以我们身体损耗为代价来承担的"

5 @2 E; L/ g/ w' }' @+ O
除此之外,还有一更为重要的原由,直接导致了草根止痛与正规医院的做法分道而行。我们熟知,恶性肿瘤依正规医学的标准治疗,不论前后顺序如何,主要是三板斧:手术、一线二线靶向、化疗。当这些手段仍有效时,疼痛并不难对付,或是短暂,或是轻度,提不到抗洪救灾的高度。但一旦病情进展开始无法控制,奥施康定几乎就是个只加不减的过程,尽量筑高大坝,避免疼痛漫堤,成为最主要的用药法则。

# K" s7 q+ |5 C2 ?
而草根一族,迥然不同。患病四年以上者,很少有人没服过5种以上的靶向药,一月一换,四月一轮,乃常有之事,许多已在进展期命悬一线的人,一旦靶向对症,几天不到,绝处逢生。体感,尤其是癌痛的加重和减弱,往往是他们判断药物起效与否的重要标志。
4 V8 t% l# p1 s- Q6 B
这时,疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡就有了特殊的意义。若剂量偏少,便疼痛缠身,人的整个心身在忍受无处不在的煎熬中一点一滴地消耗掉,对生命的长度都渐生厌倦,更别说去思索怎样反击有效;如剂量偏多,则整日昏盹,虽没有痛楚,但体感近乎归零,靠着两月一次的影像结果或可为治疗提供参考,而轮换之路,也就到此为止。     

" U/ R" M! I$ e) D
3
“驾驭”疼痛

$ w  [8 A' k. _+ C
至此,我们对"可以无痛"的概念能理解得更加全面。"痛"竟有好与坏之分,它的正面意义是向我们发出生理信号:或是警示身体正在遭受多大程度的伤害,抑或是告之某一状况正在得到多大程度的舒缓。"可以无痛",一是指我们有足够的技术,让患病的全程能够免遭痛苦;二是指我们有足够的能力,可把自己的痛感控制在股掌之中。

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实际上,我观察到身边一些有经验的草根患者,他们不会追求绝对的"无痛",而是把痛控制在一天中的某一时段,限于轻度,以洞察和权衡化疗或靶向轮换的效果。  
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现在,让我们来看看"即释片"的监测原理。引起癌痛的原因很多,不断袭来的疼痛,如上游暴发的洪水,破坏了以往水与坝的平衡。是从容不追的漫过?还是排山倒海式的倾覆?它将水位会拉升到何等高度?我们怎样测定呢?
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第一步,判断这疼痛的程度。记得第一课第一节中的分级?现在是派上用场的时候。
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第二步,服药,服用"盐酸吗啡片"。轻度,服用5mg;中度,服用10mg;重度,服用15mg。
7 z# s5 X" T+ Q  @9 E
服用的"即释片",约十五分钟,会在原有奥施康定的基坝上,迅速加垒一层新堤,堤高与我们服用的剂量相等。但这新堤只会暂短地出现4个小时,随着药效在体内的正常排释,新堤会定时消去,而这段时间留下的剂量与痛感变化的关系,就是一次对新增水位的测试。
比如说,我们判断疼痛为中度,服用了10mg即释片,在4个小时内感觉到:

% p- f- P3 A4 k6 k! t* @
一,无痛,这时可断定,洪水涨幅必在10mg之下;
二,减为轻度了,这时可断定,涨幅应在10mg左右;
三,仍为中度,这时可断定,涨幅远超10mg。

. e. C* K/ j2 S5 i/ F; }. q% D
这种监测,便为我们随后核定奥施康定的增量,提供了准确的依据。

; g7 `+ N. z5 {4 r
附加语:盐酸吗啡片,就是我想让大家记住的第三个药名。对奥施康定,草根与医院并没太多的歧义,而这节讨论的小小即释片用法,却是两者的分水岭。
9 k, E( y$ p) _# k, _& q7 h! L5 }
我想举两个简单的例子,目的是为在这种药的使用上,规避一些可能的风险,并更清晰地了解其药性。

! Z; ?/ l/ }1 l; I
一,有一肺腺患者,在某医院住院,中度疼痛已延续了6天,医生用盐酸吗啡片止痛,剂量每次10mg,痛时即服,服后无痛,每天约须4~5片。但近期该剂量已明显不够,30mg后甚至仍有爆发痛,用药间隙时,伴有胸闷,恶心,焦虑,狂燥,渴望尽快服药

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评议:这是一错将吗啡类即释片当常规止痛药的典型案例,在基层医院并不少见。我们在上一节课讲述过:单位时间内,血液中药物浓度变化越大,则越容易产生"药物依赖"。即释片的如用这种持续供药方式,即会有这种锯齿式的浓度变化,盐酸吗啡片的实验表明,连续使用3~5天,即会产生明显的耐药性,导致用药量急剧增大,一周以后,便可成瘾。
. N! A/ q8 D/ e
故正确的做法是,将即释片作为快速止痛药和监测仪,24小时内获得剂量数据,便及时转换,用控释片来处理

  \. m0 {5 V* t" D/ v  q5 N
二,有一肺腺患者,在某医院住院,疼痛等级,中度。之前用奥施康定控释片20天,剂量每天10mg x 2,效果稳定,无痛。近两天产生重度爆发痛,每天3~4次不等,近一天医生将剂量调整到每天40mg × 2,夜间出现胸部持续剧痛,并伴随呼吸衰竭,间或有短暂性中断。

1 n+ N, X3 c) E0 w  [) T# m
评议:奥施康定每天的增加量,即便是爆发重度疼痛,也不能超过100%,此例中,首次调整剂量,最高也只能增至20mg × 2,实际服用40mg x 2的量,显然是极其错误的。但这仍不是问题的关键。

! z1 Z  R0 j$ j( h/ K& E
在调整控释片剂量时,必须通过即释片来测定!此是雅颖想要诠释的最重要概念,且并不是她的发明,世界先进国家的医疗机构已视此为惯例,她不过是想将其立为草根的规矩而已。
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第三课   归零和滴定
* l& s: e( a+ {
1
归零
轻度疼痛,不在此列。如果你判断,你的疼痛已至中、重度,并由癌性进展引起,用药可参考此节
) N0 L2 x* c/ ~5 J* }
很难估计各个患者之前用过哪种止痛药,或是零经历?或是急止性地用过杜冷丁?故我把本节目标人群限定在"以往"奥施康定日用剂量没有超过60mg的患者,此课建议的用药方法,需满足这一前提,覆盖面应达到了中、重度癌性疼痛的90%,其余10%,可参阅第三部分"理顺混乱用药"的内容。(特别提示"以往"二字。开始参照本建议用药后,对后续剂量无上线限制。)奥施康定的服用方式是每天两次,间隔严格控制在12小时。我们在这里举例,假定第一次服药时间是上午9点。

( S' D. B& y  f. O8 f& X9 O
第一步:归零    在启用本方法时,为避免与你之前的任何止痛用药发生重叠效应,从而影响剂量的准确设定,我们先作归零处理。
1) 保证上一次服用奥施康定(或任何控释性阿片类止痛药)的时间是在十二小时之前。在此例中即是保证在前一天晚上九点之后,再没服用过任何控释片止痛药。(注释:控释片的药效期是十二小时,此举是保证之前无论你是服用0~30mg中的任何剂量,启用本方法时,都已药效为零。如在这十二个小时中发生疼痛,用盐酸吗啡即释片作过渡处理。)

2 G( B1 s8 W. n
2) 保证在3小时之内,没有服用过盐酸吗啡片(或任何即释性阿片类止痛药,包括杜冷丁注射液)。在此例中即是保证在早上六点之后,没再服用过即释片。(注释:即释片的药效期是三小时,此举是保证之前你无论服用任何剂量,启用本方法时,都已药效为零。)
1 q& D5 E$ T7 y/ G1 J3 _: d
2
滴定
第二步:滴定    这名词稍微学术了点,实际就是指"测定你的疼痛程度适用多大剂量"的调试过程。这一过程通常为一至三天。
  r9 y' w' W  N; s
1) 无论是中度,还是重度疼痛,首次用药,即在本例中,上午九点这次用药,均服用奥施康定控释片,10mg。(每天总剂量为20mg,分二次服用)(注解:这个量不一定是最合适的,但一定是最保险的。因无法一一核辨每一个患者之前的阿片类用药经历,也就无法确定对阿片耐受性处于何种程度,但这却是首次用药的关键,故选择了这一中间量。
对于以往从未用过阿片类止痛药的患者,单次10mg是个完全可以接受的上升坡度,对中度疼痛,可以基本中止痛感,对重度疼痛,可以将其抑制在轻度以内。
而对于以往常用又不按时的单次30mg服用者,10mg的量虽然偏低,但在随后的即释片监测过程中会得到不断的补充,不至血液中药物浓度下浮太快引起不适,这时也许疼痛不能完全缓解,但程度应会明显降低,重要的是,为后续定时服药,打下良好基础。)  

/ C0 c" I& V& r
2) 在首次用药1小时后,即上午10点,对疼痛程度进行第一次判断并监测。
无痛 不用药     
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)     
中度 10mg     
重度 15mg   

* p: s1 y9 g. n* q+ ^3 `/ W
3) 在首次用药5小时后,即下午2点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第二次判断并监测。
无痛 不用药
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg

2 N* a( @4 S; n2 c7 @
4) 在首次用药9小时后,即下午6点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第三次判断并监测。
无痛 不用药     
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)
中度 10mg
重度 15mg
8 B& U6 h  {+ n& `# v
5) 在首次用药12小时后,即晚上9点,服用当天的第二次奥施康定控释片,10mg。
# d4 j; h3 p* Z; G7 f  n/ N
6) 在首次用药13小时后,即晚上10点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第四次判断并监测。
无痛 不用药     
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)     
中度 10mg     
重度 15mg

+ S  N  p' D' ~
7) 在首次用药17小时后,即半夜2点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第五次判断并监测。
无痛 不用药     
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)     
中度 10mg     
重度 15mg

1 r8 f. v' Z1 ]: M$ j( M
8) 在首次用药21小时后,即第二天早上6点(间隔上次监测4小时),对疼痛程度进行第六次判断并监测。
无痛 不用药     
轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)     
中度 10mg     
重度 15mg
! ]  {/ f) l8 a  N+ L1 Z0 D
至此,一天之内六次监测全部完毕,接着,我们需要做两件简单的事:一个统计,二个换算。
A:统计    六次监测中,若因疼痛仅用了一次或两次即释片,不作统计。用了三次或三次以上,则将每一次用量相加,得出总剂量数。   
例1:第二次监测,中度疼痛,用了10mg;第四次监测,轻度疼痛,用了5mg;其他监测均无痛,没用药。
统计结果 = 不统计 (因只用了两次)
例2:第一次监测,重度疼痛,用了15mg;第二次监测,中度疼痛,用了10mg;第三次监测,轻度疼痛,用了5mg;第四次监测,无痛,没用药;第五次监测,无痛,没用药;第六次监测,中度疼痛,用了10mg。
统计结果 = 15+10+5+0+0+10 = 30mg   
B:换算一    将盐酸吗啡片剂量1.5比1换算成奥施康定剂量。如统计中的例2:30mg(盐酸吗啡片)/1.5 = 20mg(奥施康定)
C:换算二    将一天24小时奥施康定需增加的总剂量,换算成2次,每12小时需增加的剂量。如统计中的例2:20mg(一天总增量)/2 = 10mg(单次增量)   
9) 在首次用药24小时后,即第二天早上9点,按新剂量服用奥施康定。如统计中的例2:10mg(原剂量)+10mg(新增量) = 20mg   
最后,谨记滴定需遵循的三个原则:

& t4 c) r, N6 e* d3 E: H* t
1:如果六次监测中,因疼痛使用即释片,若没超过两次,则第二天奥施康定的剂量保持不变。   
2:根据奥施康定的使用指南,其每日的增加剂量不能超过前一天的100%。故若统计和换算的结果高出这一上限,第二天的增量便定为翻一倍。   
如昨天剂量为20mg × 2,则今天最高剂量不能超过40mg x 2,而且必须通过全天六次监测的过程。   
3:第一天滴定后,第二天调整药量,继续上述过程,第三天类似。通常一天,至多不超过三天,应会调整无痛的程度。
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77条精彩回复,最后回复于 2023-12-6 02:13

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[LV.2]与爱新人
kephoal  初中一年级 发表于 2018-7-4 17:21:16 | 显示全部楼层 来自: 山东日照
感谢!

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呆子爱吃荷包蛋  初中二年级 发表于 2018-7-4 20:01:54 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
你好,我家妈妈现在9291耐药了,现在联7080有效,但是还是疼,咳嗽和憋气缓解了很多,之前每天两个布洛芬,现在想换泰勒宁,会有效吗。

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中微子MWXX  硕士二年级 发表于 2018-7-5 12:41:44 | 显示全部楼层 来自: 上海
感谢楼主分享!各种辅助方案以及应对副作用的方案的帖子也有很有价值!祝福楼主家、作者家和大家都好运!

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anjex  高中二年级 发表于 2018-7-11 13:09:00 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 湖南长沙
学习!谢谢!

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[LV.1]初来乍到
mmjyhy  小学六年级 发表于 2018-9-13 13:52:46 | 显示全部楼层 来自: 辽宁
谢谢分享! 学习!
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[LV.4]与爱新星
周我爱妈妈  小学六年级 发表于 2018-9-17 20:33:54 | 显示全部楼层 来自: 山西吕梁
您好,轻度痛,是用布洛芬还是用泰勒宁呢?那个副作用更小,更科学合理呢?谢谢
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[LV.4]与爱新星
路放歌  初中一年级 发表于 2018-10-8 02:57:41 | 显示全部楼层 来自: 德国
非常感谢分享,希望可以无痛。

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[LV.1]初来乍到
活得久一点  小学六年级 发表于 2018-10-18 14:57:32 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
写的非常好,学习了。

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[LV.3]与爱熟人
大军  初中一年级 发表于 2018-10-19 21:57:35 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 北京
有人说服用奥施康定(盐酸抢考酮缓释片)半小时后应该服用扑热息痛来延长药物高峰期时间。这种做法是否正确?

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