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本帖最后由 草船借箭 于 2014-4-17 21:26 编辑
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* X( i7 U! K2 m: U恶性肿瘤患者呼吸困难诊治
! r8 Y' d% b; V副标题:恶性肿瘤患者呼吸困难的诊治经验及进展& b$ w1 l' `- I2 @$ c% s
作者:中国医学科学院肿瘤医院综合科 刘 珊 来源:中国医学论坛报 日期:2014-03-07- m4 Y- q; H+ |% ?
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) C+ `# k9 ~/ D+ T呼 吸 困 难 是 恶 性 肿 瘤 晚 期 患 者 常 见 的 症 状 ,据 统 计 目 前 约50%~70%的 癌 症 晚 期 患 者 存 在 呼 吸 困 难 表 现 ,这 会 给 患 者 生 理 和 心 理 上带 来 极 大 痛 苦 ,严 重 影 响 其 生 活 质 量 ,进 而 导 致 其 生 理 健 康 、社 会 和 经 济 、心 理 和 精 神 、整 体 功 能 等 方 面 的 评 分 显 著 下 降 。 然 而 ,目 前 对 于 缓 解 呼 吸 困 难 的 有 效 治 疗 手 段 却 还 明 显 缺 乏 。
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病 因 与 机 制
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恶 性 肿 瘤 患 者 出 现 呼 吸 困 难 症 状 虽 然 临 床 表 现 相 似 ,但 其 病 因 及 机 制 不 尽 相 同 。 通常并非单一因素导致,而是有多种因素混 杂其中。& ]1 ~" S7 o# p, D5 V# J6 M y# s, a1 T1 d/ u
. m. l7 Y: g& {' k 肿 瘤 侵 及 肺 部
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有 呼 吸 困 难 症 状 的 患 者 大 多 是 患 有 肺 癌或肺转移的患者。肿瘤侵及肺部时,根据 其 位 置 不 同 ,会 阻 塞 不 同 级 别 的 支 气 管 ,导 致肺通气量下降,并且由于肿瘤局部反复发 生炎症反应,导致肺顺应性和肺泡弥散功能 降低,引起限制性和弥散性通气障碍。) ~+ u" P3 X3 i$ q, B7 E4 U
3 v% G f# Q O* h( ]! J7 R 肺 部 感 染0 W: _- n2 A% V4 d) G( w8 F
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肿 瘤 患 者 由 于 肿 瘤 本 身 释 放 的 各 种 细 胞因子及治疗后的粒细胞缺乏、免疫抑制状 态 ,极 易 发 生 肺 部 感 染 ,影 响 通 气 及 弥 散 功 能,导致呼吸困难。
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' b, o# _6 |2 t& j, r" K2 Z8 I 放 射 性 肺 炎
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6 J' n/ Q, R+ j 放 射 性 肺 炎 是 指 由 于 肺 癌 、乳 腺 癌 、食管 癌 、淋 巴 瘤 或 其 他 纵 隔 、胸 壁 的 恶 性 肿 瘤经放射治疗后,肺组织受到放射线损伤引起 的肺部炎症反应。其严重程度与放射剂量、 肺 部 的 照 射 面 积 以 及 照 射 速 度 密 切 相 关 。 病 理 变 化 表 现 为 急 性 期 的 渗 出 性 炎 症 反 应 和 慢 性 期 的 广 泛 肺 组 织 纤 维 化 。 由 于 肺 部急性炎症及此后的慢性纤维化,通气功能和弥散功能都受到不同程度的损伤,导致患者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,严 重 时 可 能 发 生 呼 吸衰竭。- Q' T" ]. _9 d, I* v* s
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胸 腔 和(或)心 包 积 液
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4 p7 b9 p3 u5 p9 T1 E5 B 恶 性 胸 腔 积 液 占 全 部 胸 腔 积 液 病 因 的38%~53%,其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 和 胸 膜 弥 漫 性 恶 性 间 皮 瘤 是 产 生 恶 性 胸 腔 积 液 的 主 要原因。
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. b# h: O {' P, J* X 胸腔积液会导致肺不张、减少肺容 积,导致患者呼吸困难。积液产生的主要原 因包括:胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿 瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降 低、胸膜毛细血管静水压增高等。$ }& N$ Y9 j# v' u6 W
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恶 性 心 包 积 液 的 成 因 与 胸 腔 积 液 类 似。因心包填塞导致肺水肿、心脏泵血功能 障碍,患者也会出现呼吸困难的症状。( G9 }- G* R9 D! W5 X
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医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难 的 表 现 是 多 方 面 的 , 因 此 其 管 理 应 包 括 身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科 团 队 的 共 同 努 力 。3 U% J8 p6 P2 z4 C1 l( M3 W
- |/ U, ~! W. p7 | 双 侧 膈 神 经 麻 痹3 M- s P! `3 P- P
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双 侧 膈 神 经 麻 痹 通 常 是 由 于 膈 神 经 局 部 受 侵 犯 或 全 身 神 经 系 统 疾 病 导 致 的 临 床 表 现 ,临 床 上 并 不 常 见 ,主 要 表 现 为 仰 卧 位 渐 进 性 呼 吸 困 难 的 症 状 ,可 通 过 肺 功 能 检 查 、膈 神 经 刺 激 检 查 、测 定 站 立 和 卧 位 时 的 潮气量以及跨膈压等手段确定该诊断。
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" a+ T) |3 Z0 g1 Z; c6 L 贫 血
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7 ^/ `2 z A5 Y 贫血在肿瘤患者中很常见,如果已经有 临床症状,会对健康相关的生活质量造成负 面影响,呼吸困难就是贫血的重要临床表现 之一。4 T( \# P- |7 _
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肿 瘤 患 者 极 易 出 现 贫 血 ,其 主 要 原 因 有 :急 、慢 性 失 血 、铁 利 用 障 碍 性 贫 血 、肿 瘤 侵及骨髓致造血功能障碍、放疗后骨髓纤维 化 、化 疗 药 物 损 伤 骨 髓 造 血 功 能 、肾 性 贫 血等。
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心 理 因 素
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虽 然 患 者 呼 吸 困 难 症 状 的 核 心 是 生 理 上的异常,但心理因素在其中也起到极其重 要 的 作 用 。 肿 瘤 患 者 由 于 疾 病 导 致 其 机 体 和社会功能发生急剧变化,因此极易发生焦 虑、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤独等心 理 问 题 。 这 些 心 理 问 题 常 常 会 伴 随 呼 吸 困 难 的 发 生 ,并 与 呼 吸 困 难 具 有 明 确 的 相 关 性 。 当 这 些 心 理 问 题 不 能 够 得 以 妥 善 处 理 时 ,呼 吸 困 难 发 生 的 频 率 和 程 度 都 会 有 所 增加。
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治 疗
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医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥 的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难的表现是多方面的,因此其管1 g o% M$ G& y" d# R, I, Q3 I# _* o5 R
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理应包括身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科团队的共同努力。! @2 Y+ }5 ?9 \
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茶 碱 类 药 物 i# G' Z, ?) A1 ]: n
N; E6 `! o+ l# Z! }0 G 茶碱类药物是一类平喘的传统药物,常 见 的 有 :氨 茶 碱 、二 羟 丙 茶 碱 、胆 茶 碱 、茶 碱 乙 醇 胺 和 思 普 菲 林 等 。 这 类 药 物 通 过 抑 制 环 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶(PDE)起 到 舒 张 支 气 管 、抗 炎 、增 强 膈 肌 力 量 、增 强 低 氧 呼 吸 驱 动 、抵 抗 低 氧 呼 吸 抑 制 等 作 用 ,从 而 改 善 患 者呼吸困难的症状,目前广泛应用于临床。
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: z$ ]1 C+ c6 f" \9 t 阿 片 类 药 物; a/ ? }- U+ `/ ?1 L2 S5 k; j ]& }
# C5 P/ I/ y/ p0 i; p 将 阿 片 类 药 物 推 荐 用 于 肿 瘤 患 者 呼 吸 困难症状的缓解已经被普遍认可,经口或肠 外途径给药都可以,其中吗啡是最常使用的 药 物 。 我 们 在 临 床 上 对 于 呼 吸 困 难 的 患 者 经常使用口服或皮下注射吗啡,大部分患者 呼吸困难的症状都能得到明显改善。, m* k. l5 S+ `# w
7 [6 k p! z8 T 糖 皮 质 激 素
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糖 皮 质 激 素 能 够 抑 制 呼 吸 道 的 炎 症 反 应 及 炎 症 因 子 的 释 放 ,口 服 、注 射 及 雾 化 吸 入对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效, 但同时应注意预防不良反应的发生。1 h, B, I% B& r) r1 C
( q0 n) e/ J x! p+ [4 A2 V) m 苯 二 氮 卓 类' U# ~& D& o2 |$ O
# |0 Y3 c3 n/ f! x 苯 二 氮 卓 类 药 物 能 够 通 过 增 强 γ-氨 基 丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效 应 ,增 强 GABA 与 其 受 体 相 结合 的 作 用 ,产 生抗焦虑、镇静催眠的作用。由于呼吸困难 与焦虑相关,所以使用苯二氮卓类药物能够 减 轻 呼 吸 困 难 患 者 的 焦 虑 ,松 弛 肌 肉 ,进 而 减 轻 呼 吸 困 难 的 症 状 。 由 于 苯 二 氮 卓 类 药 物 口 服 吸 收 迅 速 ,并 经 肝 肠 循 环 代 谢 ,因 此 雾 化 吸 入 苯 二 氮 卓 类 不 推 荐 用 于 治 疗 肿 瘤患者的呼吸困难。
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, d$ M4 H! G% e+ [% J0 ? 异 丙 嗪
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异丙嗪能竞争性阻断组胺 H1 受体而产 生抗组胺作用,能对抗组胺所致的毛细血管 扩 张 ,降 低 其 通 透 性 ,缓 解 支 气 管 平 滑 肌 收 缩所致的喘息,较盐酸苯海拉明作用强而持 久。因较易进入脑组织,故有明显的镇静作 用 。 当 不 能 应 用 阿 片 类 时 口 服 异 丙 嗪 也 可 作为二线用药或与阿片类联用。! A( Y: t, h% s7 o: x" ?4 B
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利 尿 剂# n& t5 t1 V3 Y1 l- o4 {% y& T
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目 前 已 经 有 一 些 研 究 尝 试 使 用 雾 化 吸 入 呋 塞 米 治 疗 肿 瘤 相 关 呼 吸 困 难 。 虽 然 有 少数小规模研究认为,雾化吸入呋塞米可能 会改善终末期肺癌患者的呼吸困难症状,但 仍需要谨慎应用该手段。& `* o6 T) Q% n2 g2 f6 U/ a
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β受 体 阻 滞 剂 J7 ^) }; C. f0 i' t/ J& p9 Q3 h; b
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肿 瘤 患 者 呼 吸 困 难 可 能 部 分 与 心 肌 耗 氧 增 加 有 关 。 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 抑 制 肾 上 腺素能受体,可减慢心率,减弱心肌收缩力, 减少心肌耗氧量。% }/ U3 _& S7 U' D/ [3 w' O
$ z* ~! s+ h1 K p5 k 胸 腔 和 心 包 穿 刺4 ]7 }- a6 S5 E/ `' S# a
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胸 腔 和 心 包 穿 刺 术 能 在 较 快 的 时 间 内 减 少 积 液 量 ,缓 解 患 者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,但 同时也会丢失大量蛋白质等,因此是否对胸 腔积液、心包积液的肿瘤患者进行穿刺来缓 解症状需要进一步讨论。
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氧 气 治 疗
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/ l" F& P3 A0 r$ Q 很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ,患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ,甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利,因此不 作为常规治疗。如果患者要求,必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。
* l5 B* L* g, J! ?8 m
% e% r7 z/ h+ } U- X2 T 抗 生 素 治 疗
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由于肿瘤患者免疫力低下,且常需要到 医院就诊或住院治疗,因此极易发生肺部感 染 。 对 于 合 并 肺 部 感 染 尤 其 是 伴 有 粒 细 胞 缺乏症的患者,可根据病情需要经验性应用 抗生素治疗,并留取标本进行细菌和真菌培 养 ,根 据 药 敏 结 果 进 行 降 阶 梯 治 疗 ,调 整 抗 生 素 的 应 用 。 但 减 少 癌 症 患 者 院 内 肺 部 感 染 的 有 效 方 法 是 减 少 危 险 因 素 ,早 期 诊 断 , 及时治疗。+ h+ p. l/ m" z4 P/ m
; @5 E7 q, _* ~$ s& J 提 高 血 红 蛋 白 治 疗" @- x4 w, Q9 n
% \! L+ B6 p4 R* D S4 ~: K 贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症 状,因此提高血红蛋白水平可改善上述症状, 包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸 和维生素 B12 等造血原料。但使用前应充分 考虑到上述治疗可能带来的负面影响,且有 大量研究结果表明输血并不能够改善肿瘤患 者的预后。( P' G" {. A+ o0 i& f% i
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心 理 治 疗 及 其 他 方 法
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6 x) u& Z5 P) O$ n: U; a& M 心 理 压 力 对 于 肿 瘤 进 展 和 生 活 质 量 的 影 响 近 年 来 越 来 越 多 地 受 到 重 视 。 肿 瘤 患 者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感明 显相关,这些通过心理治疗都能够得到一定 程度的缓解,从而降低呼吸困难的程度及发 生的频率。' o! Z9 [! k5 _5 Z7 ]
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有 研 究 表 明 对 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 使 用 塞 塔 脑 波(THETA)音 乐 进 行 意 象 引导,90%的患者表现有效。$ l3 Z. `* r, R) C4 `
' R: P& f+ u+ ]8 a7 F; D 呼 吸 困 难 是 一 种 感 觉 极 为 不 适 ,严 重 影 响 肿 瘤 患 者 生 理 、心 理 机 能 的 临 床 症 状 ,会 导 致 患 者 及 其 家 庭 生 活 质 量 的 严 重 下 降 。 通 过 以 上 治 疗 方 法 ,可 在 一 定 程 度 上 缓 解 患 者 的 症 状 ,增 强 患 者 对 治 疗 的 信 心 和 希 望 , 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 ,改 善 生 活 质 量。
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