作者:小山丘的旅行(土堆)
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难治性疼痛的合并因素及联用处理
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神经性病理性疼痛
9 {# @5 u* ~, i7 J4 O疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。
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其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。
0 U8 g; @- b2 ?3 h( l2 }( f传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。
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加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。
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图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。
4 ^. A4 x' B9 B. w文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断)
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参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天)
3 I4 M5 M) R. }: [* D* N局部神经性疼痛
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辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。
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对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。
~8 k* j; s# l$ P* A/ j6 T合并抑郁或失眠的神经性疼痛
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考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。
7 u: ?% h* [# e6 h }, Y注意:阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况
* e2 R+ L1 K0 L3 A脑转移/硬膜外脊髓性疼痛
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常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。
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用药:
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛
/ O3 c' Y8 V6 J( M7 L抗精神用药
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奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
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应用:治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
机制:可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
用量:起始剂量5-10mg/天,睡前服用
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肝功能异常的阿片用药
5 ]" r: T; C$ u( \药物性肝损伤DILI一般分为:
5 N1 E$ [( f* G; I2 D肝细胞损伤型:谷丙ALT≥2ULN(正常上限)或R≥5(R=ALT/ULN比ALP/ULN );
胆汁淤积型:碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2;
混合型:谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高,2<R<5。
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) r \6 N4 Q! O3 m药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。
+ C6 h& t/ I, K( X0 d* U. \4 B# Q①口服吗啡(不管即释还是缓释)
, j5 p" L* T! j- X& J说明:
肝功能不全患者,肝脏代谢能力下降,吗啡总体清除率下降,生物利用度上升,药物蓄积明显,毒性反应增多;
代谢产物的转化慢,首次给药剂量需要增加,整体剂量不容易控制;
可能引起胆道压力升高,甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。
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6 Z* b! f9 _# [$ } Y. v4 B报道:
建议:
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②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)
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③可待因
7 V0 v9 x! Q1 T 肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。
, v3 G. G P8 V# D5 e% y' V④芬太尼透皮贴剂
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说明:芬太尼透皮贴剂,可能是目前中重肝功能不全患者的最佳选择。
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研究:芬太尼在肝脏中被代谢的产物没有活性,虽然代谢延迟,但有研究认为它的药代动力学与正常人没有显著变化。
备注:丁丙诺非透皮贴、静脉针剂,也是不错考虑项
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其他
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顽固性疼痛的介入处理$ r' a6 v- I. \( O$ X# {8 T, x
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止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。
; x7 D5 t/ B$ I$ z3 k& P1 `介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
. E% P$ S( I* g* m @神经阻滞PNB
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局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
4 P$ |5 ?, d) M0 v2 a应用:急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
常用:肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
优势:可最有效的缓解急性疼痛,阻滞应激反应,减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
缺点:阻滞时间一般持续3-6月,而且经常需要与止痛药联合镇痛。
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案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。
: r4 \" p7 n( ?0 a方案:
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细节:
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速度及操作:
注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。
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体验:
反馈:
过程不舒服,仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。
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分享:
近期发现疼痛的病因,调整治疗,疼痛改善明显。
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% A: E0 b; {; W6 G神经阻断
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用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。
Z8 t9 j a# j0 h# V常用:内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
优势:对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果,比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛,骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
缺点:靶向周围神经的神经崩解剂,可能增加神经炎的发生(比疼痛更难治疗)。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
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神经调控法
- O+ C8 u% ?6 w; l" W1 ^1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置
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鞘内给药
# j/ h$ q4 A3 a$ C* A: K我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
: m5 S% `( F+ V1 C" X原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。
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优点:
手术创伤小、操作简单,后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
起效快,往往在5min以内。
常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
直接中枢作用,更少的药物用量,更小的药物毒副反应及合并症发生
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% V' h4 T' i4 h' Y口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg
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缺点:
并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等,穿刺并发感染,血肿,椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等;
硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛;
尿潴留(几周內缓解,无延迟性膀胱紊乱问题),便秘恶心出汗等轻度反应知网:40例重度疼痛患者,吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率 50% VS 25%,便秘25% VS 0%,尿潴留5% VS 10%
腰麻只能应用于腰2节段以下,否则可能损伤脊髓。
感神经被阻滞,可能伴有血压下降(注:可用麻黄碱预防)
腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
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6 c8 x8 d+ X* J+ H' k% h5 l6 B+ V% s输注方式/IDDS系统方式:
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半埋式,也叫椎管外注:
: d# [) U$ O. v蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。
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1 `: F: Q. f- h9 T4 Z; {/ \植入式,内置全埋:
8 ~% ~# m. g; O& M. N: P( g; {& }直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)
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费用:进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统,20万左右。换药费用5-600元/月,半个月到1个月,甚至更久。具体看用量
优点:不依赖外部设备,感染风险小,便捷舒适、管理便捷
缺点:局部创伤相对较大,药物储存量较小,联合用药受限,总费用较高,适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
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: e9 a2 I) T) S1 w术前评估/必要的辅助检查及测试:
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术后日常:
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术后应注意卧床24小时,防止突然运动,防止过度悬吊,不要提拉重物;
避免盆浴,因局部温度>40℃,即可影响泵的转速。
如需放疗,局部遮挡铅板,保护泵不受干扰。
不建议局部进行按摩,防止内置管路移位、滑脱。
与带磁体设备保持距离,避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
不能做 MRI核磁共振检查。
定期返回医院加药,一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
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不适合人群:
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综合意见:
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安装吗啡泵,有它的局限性,有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择!
经济上考虑,如果长期口服大剂量,半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
吗啡泵属于姑息疗法,有机会通过治疗改善的,它就不是最佳的选择!
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硬脊膜外给药
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脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
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用药量比鞘内给药多5-10倍,起效较慢(15-20分钟)。
对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应。
硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢。
硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
可能麻醉交感神经,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
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精彩还将继续,敬请期待......