肺癌合并肺部感染——预防篇' W' r3 j9 u8 t$ t
(来源:中国医学论坛报)
8 N" {8 t$ H0 v粒缺不伴发热时,能否预防性使用抗生素?
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; ]+ {0 P6 V* {1 s王洁、安彤同教授:前些年,对3~4度骨髓抑制者我们会考虑加用抗生素,但这种做法目前基本已被摒弃。对于中性粒细胞缺乏(简称粒缺)患者,只要无发热,基本都是采用粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)来处理。但据我们所知,在一些基层医院,即使患者没有发热,只要粒细胞降到一定程度就要开始用抗生素来预防了。
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曹照龙教授:我们一般是先给予患者2~3天的G-CSF治疗,若患者粒细胞缺乏仍然未得到改善则收治;而若改善得较为明显,则不需要再进行额外的抗生素预防,等待下次化疗即可。在国外的相关指南中,也没有特别推荐常规进行抗生素预防。不过,现在很多医生为谨慎起见,会特别注意进行抗生素预防。我们曾经作过相关调查,结果显示,万古霉素有70%都被心血管外科和骨科医生用于预防,而实际上并非必要。- z0 n* |( ^: H! j
# q1 _3 e! K, T" c2 v9 J y# R对于年龄比较大、粒细胞缺乏严重者,或许可以考虑从开始就给予作用比较强的抗生素来快速“压住”病原菌。因为若不给予治疗,粒细胞多天持续下降,很容易使感染播散程度加快。
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$ J* Z% w1 l5 V: T须告知大家的是,待新的抗菌素管理规范(《抗菌药物临床应用管理规范》,卫生部84号令,今年8月1日开始实施)出台后,出现重度骨髓抑制、粒细胞缺乏程度又非常严重的患者,需接受感染科会诊。
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5 `) Z' Z4 f- v. z1 y+ u# K8 t刘又宁教授:肺癌感染的预防和预防性治疗是两个概念。前者是采取手段使患者避免感染,但不一定采取给药的方式。例如,给予预防性疫苗、加强口腔护理、增强免疫力、加强引流、减少交叉感染、勤洗手等。而预防性治疗多是指根据常见病原菌进行药物预防。
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- d5 d! ? C7 m7 l不过,还要注意具体问题具体分析。例如对于不到1 cm的周围型肺癌病灶,抗生素预防并不适合,因为药物很难到达这个位置。但如果是晚期中央型患者,其感染危险很大,此时在了解病房常见病原菌的基础上,可能需考虑药物预防。
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还有一个很重要的问题——循证医学证据。但关于抗生素预防我们很难得到高水平的证据,因为很难设定对照组。也有人主张对消化系统细菌进行预防性处理,给予抗生素、保持口腔清洁等,因为呃逆、食道反流也是肺部感染的来源之一。
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( \& f. ]/ m- G9 r7 g- Z粒缺伴发热患者的分类
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9 R" O' S5 g5 ?# O) \) K粒缺伴发热(≥38.3℃)患者可分为低危、高危两类,进而决定不同的经验性抗菌治疗策略
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低危/ F9 b+ B- W- d R2 o5 O
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·预计粒细胞缺乏≤7天且
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$ {0 o! m/ m: k8 e2 M- e! E" ?·临床情况稳定且
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9 h2 l' w# o6 t' M- N% j# j/ x·无内科合并症(低血压、肺炎、新发腹痛、神经疾病等)/ v6 b, C1 x, U5 S% D' t3 k
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高危
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·预计粒细胞缺乏>7天或
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·临床情况不稳定或4 u2 j6 x, \( a/ `. W7 C4 u
5 r" F% P/ L9 P5 d$ T·有任何内科合并症
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) g6 o: c" n# x3 \- b- u3 E$ p[摘自最新版《美国感染疾病学会(IDSA)粒细胞缺乏癌症患者抗菌药物使用指南》]
" c' Z8 p) R; a' u% B粒缺伴发热时,可否诊断肺炎?能否预防性使用抗生素?
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刘又宁教授:粒缺伴发热能否诊断为肺炎?临床上还是需要鉴别诊断。造成粒缺性发热的原因很多,但癌性发热经抗感染处理无效,化疗反而有效。: z2 ~7 V$ j6 R
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若肺部新出现阴影、又有感染的症状和体征,一般可诊断肺炎;若肺内无明确病变,可考虑行CT检查,若CT还是未发现阴影,发热又持续多天,须鉴别是肺癌本身还是其他部位如泌尿系统、肝胆系统、中枢神经系统等感染引起的发热。不过,血行感染诊断也很困难,有时多次血培养阴性也不能完全除外菌血症。
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刘晓晴教授:粒缺性发热的定义如下。①单次口表体温≥38.3℃或≥38℃持续1小时以上;②粒细胞减少:粒细胞计数<0.5×109/L,或计数<1.0×109/L但预计在48小时后计数将降至<0.5×109/L。+ ?8 X; y; i8 F( W1 {4 o2 }
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王洁、安彤同教授:当粒细胞计数<1.0×109/L时,感染危险开始增加。粒缺性发热是放化疗的严重并发症之一,死亡率较高。对出现粒缺性发热者应积极应用广谱抗生素。3 y7 p, u/ |8 @( T* m
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病原微生物在粒缺的不同时期各不相同:初期90%为细菌感染,但随时间延长真菌感染危险增加,而病毒感染多发生在粒缺持续21天后。
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通常在明确病原微生物前应采用广泛覆盖的策略,全面覆盖革兰阳性菌、阴性菌及霉菌等。
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/ d9 N' S; F+ f% ~张波教授:预防性、经验性、诊断性治疗的含义并不同,其中预防性治疗是在患者还没有发生感染时通过药物干预进行感染的预防。化疗相关粒缺者多有免疫功能低下,此时我们可能考虑预防性处理。对于免疫功能健全者,若其没有感染征象,一般不考虑预防性使用抗生素。
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对于肺癌感染的预防,多不提倡“预防性治疗”的说法,多指“经验性治疗”。若患者骨髓没有明显抑制,粒缺感染多为一过性,一旦感染得到控制,粒细胞水平也较易恢复。不过其特点是引流受到影响,常形成脓肿,而药物又难于到达,从而影响疗效。
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粒缺者常见的细菌感染可能是铜绿假单胞菌。因为接受化疗的免疫功能低下者多有肺结构的破坏,其发生铜绿假单胞菌感染的机会较多。若怀疑可能有铜绿假单胞菌感染,多不主张单药用药,因易产生耐药。另外,这类患者球菌感染发生率较高,故一般选择既对球菌有效又对杆菌有效的药物。
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4 O0 {. {6 r2 K# a% {9 J" i经验性治疗观察的时间可能要放宽一些。若经过3~5天患者感染症状仍未得到控制,说明病原菌还没被覆盖住,这才是经验性抗真菌治疗的适应证。我们还要再继续评估一下是曲霉菌感染还是念珠菌感染的可能性大。若经过3~5天仍无效时再考虑有没有军团菌感染等问题。经验性治疗在难以明确病原菌的情况下很关键,在我国尤为如此。$ V2 a5 l# ?# l$ y% F0 c E
N( \' P$ C. Z总之,要先把核心病原体覆盖住,然后再去积极寻找感染部位。此外,还要注意寻找抗感染治疗效果不佳的原因。
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( P) k9 [, S n7 f& `例如,肺癌患者常遇到引流不畅的问题,这是最大的一个特点,如很多中央型肺癌患者。即便是抗生素适合,抗菌谱覆盖得也还可以,但抗感染效果仍不好,临床上经常会遇到这种情况。这时我们要考虑引流的问题,特别是在形成脓肿以后能否及时穿刺,进行气管镜检查等综合处理措施,可能在肺癌患者中有更重要的地位。' b" G2 g" ]/ ~) v% S
; ~' ^6 T2 C. R! f* f肺癌合并肺部感染的预防需特别注意什么?. m" [) O: ?" U6 T$ U
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曹照龙教授:目前对于肺癌患者细菌感染的预防,还没有公认的指南。在对患者使用化疗药物的同时加用抗生素,目前也不是常规。不过要强调的是,一定在发现有相关迹象的时候就要有干预的意识,否则当肺部感染非常严重时,我们也常常感到无能为力了。' \0 c: a5 ~# s4 p+ o
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张波教授:目前达成共识的需要预防性使用抗生素的患者多为免疫功能极度低下者,因为其免疫抑制时间长,粒细胞缺乏时间也长,即使患者没有感染迹象,也需要针对一些致命性或突破性真菌感染预防性使用抗病毒药物或抗真菌药物。这些建议均有循证医学证据支持。 M3 j$ }7 L' h {( t
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而在肺癌领域,对于患者免疫功能的评价非常重要,除肿瘤本身可致免疫功能障碍外,化疗和(或)放疗导致的粒细胞缺乏状态是导致免疫功能低下和罹患感染的最主要因素。 b# C' h- c {& ?
- ?* ~* r; V8 u& C* C' l5 Y7 l另外,从临床角度考虑,我们还要注意,发热和感染不是一个概念,临床上一般见到发热就想到感染,因为绝大部分感染患者都伴发热,但发热伴肺部浸润阴影并不一定都是肺部感染,这在免疫功能低下者中尤为突出。( U: e* h) j3 K: m; Q" R
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例如,有一部分肺癌患者可以持续发热和血象增高为主要表现,很难鉴别其是癌性发热还是感染。
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还有部分患者在化疗过程中出现发热和肺部阴影,但对所有抗生素均无反应,特别是肺部影像学表现为弥漫性间质性改变时,一定要考虑到化疗药物导致的药物相关性肺损伤,这种药物的肺毒性其实并不罕见,只不过大多数临床医生对其认识不足,导致误诊和漏诊。
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, Y! f3 ?* O* z: ` W6 l此外,放射性肺炎者有时也经常被误诊为细菌、病毒、真菌等感染,因此,临床医生要具备对感染性与非感染性肺病的鉴别诊断能力和意识,避免盲目滥用抗菌药物。
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放射性肺炎的预防是否需要?如何进行?5 y# e& J9 s- z/ t9 B
4 |9 ^) }- ~" T朱广迎教授:放疗科实践说明放射性肺炎可防可治,预防方法包括加强放疗质控、放疗前详细询问化疗情况和糖尿病等病史、设计放疗计划时尽可能减少肺剂量、严格掌握同步放化疗适应证、采用适当药物和剂量、放疗期间密切观察病情、放疗后一旦发热及时与原主管放疗医生联系等。# c8 _; ~- q6 _2 d( d( ]
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关于放射性肺炎使用激素期间的真菌预防,我们有些经验可与同行分享。早些年的时候,个别放射性肺炎患者接受激素治疗2~3周后,突然病程加重甚至死亡,我们对此很困惑。经详细调查及会诊,对患者进行灌洗检查,找到了元凶——耶氏肺孢子菌。
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1 Z& S1 y, `* ^9 I5 L0 f& p" y( C5 P$ Q众所周知,耶氏肺孢子菌肺炎患者的死亡率较高,重在预防。随后,我们对CD4淋巴细胞计数≤200/mm3者给予磺胺类药物预防。此后几年都没有再出现感染耶氏肺孢子菌的情况。
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临床上个别患者因害怕放射性肺炎而不愿接受放疗,其实放射性肺炎引起严重事件的可能性很小。当然放疗医务人员也应加强质量控制、规范放疗、严格掌握适应证。放疗技术进步很快,早期肺癌精确放疗的长期生存率已等同于手术,且创伤小、风险低、花费少,日本、欧洲都有很成熟的经验,值得推广。: C7 |0 t" M) o& T& ^) B7 t( S; s
$ g" X1 ]3 t' p7 {" h) w9 W, S刘又宁教授:建议肿瘤专科医院可考虑利用病源丰富的特点,尝试开展随机对照研究。
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) F/ p1 k2 w" P" R粒细胞升高合并发热但无影像学表现,如何处理?8 f# D* S% X8 u( w- f# }
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王洁、安彤同教授:中性粒细胞升高伴发热者通常存在细菌感染。感染部位可包括肺部,此时可能存在影像学表现。但若感染部位不在肺部,如肠道、皮肤或口腔等,或是上呼吸道感染,则不会有肺部影像学表现。临床上可根据具体病情,先给予对症处理。若体温不能控制,粒细胞持续升高,应考虑给予抗生素治疗,积极确定病原微生物。如存在局部脓肿,应请外科医生会诊,并给予相应处理。
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3 V% L, G' r) p9 x5 t$ z4 M. r' ]6 j曹照龙教授:粒细胞升高伴发热但无影像学表现者可能多需使用抗菌药物处理,因为影像学表现多滞后。此外,还要结合病史,如有无咳嗽、咳痰等因素。在治疗3~4天后复查胸部X线,并观察发热及白细胞情况。若临床症状改善,血液学检查也随之改善,影像学检查仍没有发现,则及时停用抗菌药物。若影像学检查发现肺部浸润影,则需要按照肺炎治疗疗程进行,即抗菌治疗7~10天。
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刘晓晴教授:对此类患者要重点注意以下几点:明确是否有感染,有没有应用影响造血的药物,如激素等;寻找可能的感染部位,如尿路感染、隐匿感染及导管相关的血液感染等;进行实验室检查,如降钙素原或超敏C反应蛋白的水平。
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: t3 ?9 t7 Y; d4 g0 V朱广迎教授:对此类患者还要强调详细的体格检查。这是因为有些发热合并粒细胞升高的情况是因皮肤等其他隐匿部位的感染所造成的,而并非肺部本身的感染所致,如不仔细体检,可能漏掉一些皮肤小疖肿,引起漏诊
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