肿瘤患者出现恶性腹水怎么办?  本文来源：AI帮帮之声 恶性腹水是晚期肿瘤患者常见的并发症之一，发生率为15%-50%，多见于肝癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、肠癌等。一旦出现恶性腹水，将会严重影响患者的生活质量。 传统观点认为淋巴管被肿瘤细胞阻塞是恶性腹水形成的原因，新近研究表明血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMPs)及细胞因子等也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。 恶性腹水的最重要治疗目标为“症状缓解”，因此当患者无腹水相关症状或症状轻微时，其实不需要治疗；反之，当患者产生腹水相关的症状时，譬如：呼吸喘促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲倦、日常活动耐受性降低等，需要积极治疗。 恶性腹水的诊断 腹腔积液的良恶性判断是临床上一个古老而又新颖的问题，目前的检测指标和方法都存在不同程度的局限性，诊断金标准仍然是腹水涂片找肿瘤细胞，但其敏感性只有40%-60%，且显微镜下癌细胞与间皮细胞或炎症细胞差别很小。 虽然目前有腹腔镜下腹膜活检等新方法提高诊断的准确性，但因其侵入性而限制了在临床上的广泛开展。传统的用于诊断恶性腹水的血清指标主要有腺苷脱氨酶( ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)，血清白蛋白比值及血清腹水白蛋白梯度等，但敏感性及特异性均不高，因此，寻找诊断恶性腹水的良好指标仍是亟须解决的难题。 应对措施：生活饮食 卧床休息可以增加肝血流量，降低肝代谢负荷，另一方面可以使肾血流量增加，改善肾灌注，有利于腹水消退。 低盐，每日食盐量2g-4g；限水，每日入水量约1L-1.5L。 低蛋白血症应及时补充蛋白质和维生素，肝性腹水应每天保证2000Kcal 以上的热量，以补充碳水化合物为主。 适量补充脂肪，补充含锌、镁丰富的食物，如瘦猪肉、牛肉、鱼类、绿叶蔬菜、乳制品等。食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性。 应对措施：治疗 一般性治疗 利尿剂治疗 目前尚无明确的预测指标来判断哪些患者能够从利尿治疗中获益。因此所有患者都可以考虑接受利尿药物治疗，但应该注意个体化。由于广泛肝转移而出现的恶性腹腔积液患者似乎对利尿药物更为有效，而由于腹膜肿瘤引起的恶性腹水或乳糜性腹水都利尿药效果相对较差。 利尿剂治疗有效率约为44%。利尿剂治疗过程中应注意监测电解质和尿素。利尿剂使用期间，也可能造成睡眠干扰、皮肤干燥、疲倦、低血压等副作用。 腹腔穿刺放液 对于利尿药治疗和营养支持治疗无效的患者需进行腹腔穿刺放液，90%的患者症状缓解，平均维持10.4天，一般需反复进行。 反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。  腹腔穿刺置管引流术 适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行腹腔静脉分流术有禁忌者。 腹腔静脉分流术（PVS） PVS 包括 LeVeen 或 Denver 分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。适用于反复穿刺放液仍不能控制症状且预期生存期超过1个月的患者。 辅助抗肿瘤治疗 腹腔内灌注化疗+热疗 临床数据显示，腹腔内灌注化疗药物，如顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇等可有效控制腹水，一般给予1-2次即可见效，有效率为40%-60%。 腹腔热灌注化疗是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。多项研究已证实热疗联合腹腔灌注化疗可以提高恶性腹水治疗疗效。 灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为 3000ml-5000 ml、常用灌注流量为 300-600 ml/min，灌注时间 1 h。 需要注意的是，用生理盐水稀释溶解奥沙利铂和国产的卡铂时会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用 5% 葡萄糖溶液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理。 免疫治疗 恶性腹水治疗常用的药物还有干扰素、肿瘤坏死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒状杆菌和红色诺卡菌细胞壁骨架等，一般采用腹腔内注射。因疗效差异较大，目前尚缺乏统一的使用指导原则和建议。 重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）不仅可以诱导免疫细胞的活化发挥抗肿瘤的作用，而且还可以使浆膜产生化学性炎症使浆膜腔粘连闭塞，可用于浆膜腔内灌注，且对机体刺激轻微，无消化道毒副反应。 rmhTNF 单药治疗恶性腹腔积液的 ORR 为 42.86～46.03%。常规推荐剂量为 300 万 IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用 30-50 ml 生理盐水稀释，然后腹腔内灌注。 有研究表明rmhTNF 与顺铂联合治疗恶性腹腔积液有效率优于顺铂单药治疗。 靶向药物治疗 有文献报道，血管内皮生长因子（VEGF）参与腹水产生。血管抑制剂，如VEGF抑制剂、VEFGR抑制剂、血管内皮抑素已应用于恶性腹水的治疗，具体疗效有待进一步证实。 下表我们汇总了各个治疗方法的适应症及优缺点。  癌症晚期的恶性腹水治疗是一个复杂的过程，是以利尿、补充白蛋白、腹腔穿刺放液及联合抗肿瘤治疗为主的综合治疗。 患者应做到早发现、早治疗，调整饮食、提高免疫力，将风险降到最低，争取最大限度地延长生存时间。 |
